KLINIK MAHKOTA HUSADA

Jln. Dr. Sutomo No. 41 Tuban

Telepon : (0356) 321583
Email : mahkotahusada@gmail.com

Ceklist Sebelum Anestesi (Sign In)

Nama : ..................................
Tanggal lahir : ..................................
No. RM : ..................................

No Tindakan Ya Tidak
1 Identifikasi nama pasien
2 Identifikasi prosedur
3 Identifikasi Informed Consent
Penandaan bagian yang akan dioperasi/dilakukan
4
tindakan
5 Cek kelengkapan Peralatan
6 Kelengkapan Obat-obatan
Pulse Oxymeter (Saturasi O2) terpasang dan
7
berfungsi
8 Riwayat alergi
9 Kemungkinan kesulitan jalan nafas / aspirasi
Resiko kehilangan darah >500 ml (7ml.kg pada anak
10
kecil)
Ceklist Sebelum Insisi (Time Out)

No Tindakan Ya Tidak
1 Konfirmasi Petugas
2 Konfirmasi nama pasien, prosedur dan lokasi insisi
3 Pemberian Antibiotik propilaksis jika diperlukan
4 Antisipasi kejadian kritis :
Dokter :
• Apakah ada patient spesific-concern?
Perawat :
• Sterilisasi (termasuk indikatornya)
• Instrumen

Ceklist Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Tindakan ( Sign Out)

No Tindakan Ya Tidak
1 Perawat melakukan konfirmasi secara verbal :
• Nama prosedur
• Kelengkapan Instrumen

2 Instruksi Dokter kepada perawat :

Apa yang harus diperhatikan dalam recovery dan
manajemen pasien (Peninjauan kembali tindakan
pembedahan, anastesi, dan menentukan skala
nyeri)