PEMBERIAN PELAKSANAAN ANESTESI LOKAL

DAN BEDAH Ditetapkan Oleh

Penanggung Jawab
No. Kode : Klinik Mahkota
No. Revisi :
Husada
Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK
SOP
MAHKOTA drg. Nurul Hikmah,
HUSADA M.Kes

1. Pengertian Pemberian/pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas adalah teknik untuk

menghilangkan atau mengurangi sensasi dibagian tubuh tertentu.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemberian/pelaksanaan
anestesi lokal di puskesmas.
3. Kebijakan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Mahkota Husada No. 188.4/001.03.1/
KPTS/414.102.27/2023 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri kesehatan No. HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang
panduan praktik klinis dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama
5. Prosedur/ 1. Petugas memakai APD
Langkah- 2. Petugas melakukan pemeriksaan
langkah 3. Petugas menyampaikan/menerangkan inform consent terkait
tindakan yang akan dilakukan kepada pasien/keluarga
4. Petugas meminta pasien menandatangani inform consent
5. Petugas menyiapkan obat anastesi dan spuit (jika dibutuhkan)
6. Petugas melakukan pencatatan di form surgical safety checklist
(Sign In)
7. Petugas melakukan anestesi di lokasi yang telah ditentukan
8. Petugas membuang ampul dan spuit bekas anestesi (jika melakukan
anestesi dengan ampul dan spuit) ke dalam safety bok tanpa menutup
jarum (recapping)
9. Petugas melakukan monitoring anestesi
10. Petugas mencatat hasil monitoring dalam lembar monitoring anestesi
11. Petugas melakukan pencatatan di form surgical safety checklist
(Time Out)
12. Petugas melakukan pembedahan sesuai lokasi yang ditentukan
13. Petugas melakukan pencatatan di form surgical safety checklist
(Sign Out)
14. Petugas melepas sarung tangan
15. Petugas membuang sarung tangan bekas tindakan ke tempat sampah
medis
16. Petugas mencuci tangan
17. Petugas memberitahu bahwa tindakan telah selesai
6. Diagram
Alir
Anamnesa

7. Unit terkait UGD

Poli gigi
Poli KB
Ruang Persalinan
Pustu
8. Rekaman
Histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
1 Kebijakan No.Surat 102.27 20 Maret 2023
Kop Surat UOBF

2/2
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jln Wahidin Sudiro Husodo No.45 Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP PEMBERIAN

PELAKSANAAN ANESTESI LOKAL DI PUSKESMAS

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak

1 Petugas pakai APD
2 Dokter/perawat melakukan anamnesa dan inform consent
3 Dokter/perawat cuci tangan dan memakai sarung tangan
4 Perawat menyiapkan obat sedasi sesuai advis dokter
5 Identifikasi lokasi yang akan disuntik obat sedasi, identifikasi jalan
persarafan
6 Suntikan beberapa cc obat sedasi sesuai advis dokter
7 Memasukkan spuit bekas suntikan ke dalam safety box tanpa
menutup jarum
8 Dokter perawat melepas sarung tangan
9 Dokter/perawat membuang sarung tangan bekas tindakan ke tempat
sampah medis
10 Dokter/perawat mencuci tangan
11 Dokter/perawat memberitahu bahwa tindakan sedasi telah selesai siap
untuk dilakukan tindakan selanjutnya
12 Dokter/perawat memonitoring status fisiologi pasien setelah
dilakukan sedasi dan mencatat hasil monitoring dalam rekam medis
Compliance rate .....................%
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%

∑ Ya + Tidak

Tuban,

Auditie Pelaksana / Auditor

( ............................. ) ( ............................. )
Nomor : SOP/UKPP/RPU.087/414.102.27/2023

2/2
 Revisi Ke : 04
Berlaku Tgl : 25 Maret 2023

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TENTANG

PEMBERIAN PELAKSANAAN ANESTESI LOKAL

DI PUSKESMAS

Ditetapkan
Kepala UOBF Puskesmas Tuban

dr. HUSIN ALMASHUR

NIP.19640405 200212 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jln Dr. Wahidin Sudiro Husodo No.45 Telpon (0356) 321194 Tuban
Email: HYPERLINK "mailto:puskesmas.Tuban@yahoo.com"
puskesmas.Tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

2/2