RSUD dr.

FAUZIAH
BIREUEN Nama Pasien : ...................................... No. RM :
JLN. T HAMZAH BENDAHARA NO. 13

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln /

Ruang / Kelas: .................../.................. Tgl Masuk : ...................................

Jam : ............ LAPORAN OPERASI

Dokter Bedah Asisten Bedah I Asisten Bedah II

(........................................) (........................................) (........................................)

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Dokter Anestesi Asisten Anestesi Instrumenter

(........................................) (........................................) (........................................)

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Diagnosa Pra-Bedah : ………………………………………………………………………………………...

Diagnosa Pasca Bedah : ………………………………………………………………………………………...
Nama Operasi : …………………………………………………………………………….…………..
Jenis Operasi :  Cito  Elektif
Golongan Operasi :  Kecil  Sedang  Besar  Besar Khusus
Jenis Anestesi :  General  Regional
Dikirim untuk pemeriksaan PA :  Ya  Tidak
Perdarahan :  Ada, ..................... cc  Tidak
Komplikasi :  Ada  Tidak

Jaringan yang di eksisi/ insisi

Tanggal operasi Jam operasi dimulai Jam operasi selesai Lamanya operasi

Jam penulisan Laporan: WIB

Pelaksanaan Intubasi
1. Persiapan alat-alat dan obat-obatan untuk intubasi endotracheal.
2. Oksigenasi sampai Saturasi Oksigen 100 % dengan ambu bag.
3. Beri sedasi (Recofol atau Midazolam) sampai hilang reflek bulu mata.
4. Beri Muscle Relaxan (S. Chollin atau norcuron) sampai paslen rileks.
5. Dengan bantuan laringoscope dicari pita suara dan tube yang telah dipilih dan
masukkan sampai masker tube (3 kali Ukuran Tube ).
6. Periksa paru kanan dan kiri untuk memastikan tube tidak kedalaman.
7. Kembangkan cuff dengan pressure cuff sampai tekanan 20 mm Hg.
8. Fixasi tube dengan plaster secara baik dan sambung dengan ventilator yang
telah di setting."
9. Prosedur Selesai

Instruksi Setelah Tindakan :

Dokter DPJP

( ………………………. )