Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • CCF 000127

    Diunggah oleh

    wulansari 2019
    10 tayangan4 halaman

    Judul Asli

    CCF_000127

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan4 halaman

    CCF 000127

    Diunggah oleh

    wulansari 2019

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4
    FORMULIR TES DAN KONSELING HIV NO REGISTER [Se eee TANGGAL PEMBERAN NFORDAS! apan ‘Osis ‘© resats Qs tains Cisne ela SKA PASE ESEDAAM UNTUK TES 8 TO non Reatt y © tecsteeint WiC RESIS TRAST WASIGNAL POE 4 TalmesukPor | || CS kite Poe dan Pri ageimane Stats HV Pasengsn Owe Oxvey Optwocreha Tansoatnonseunerascares |] {| 1111 oisivT9) TERA Kasi. Cm CO) ten asocinia te C) va Crane suit oon et ToaKLawur(KTs) ©) Testang Q icicrmnns CD macnn Ts C) to {Buen cil nih et ner "ean e © sujcie Frtesons yao ae 5, Platt 6 Limi, O raiser pts porttina x PETUGAS KESEHATAN _ [STATUS LAYANAN 'S PELAYANAN ee (Vers 1.7.0) Page 2 af 2 @) FORMULIR e TES DAN KONSELING HIV Neo _ RENEE = = NO REKAMMEDIS | wk a ] NO REGISTER : Pee s ITT war ~ eer PROPINS! ae aaen I I & T I res E 1 “es re ‘STATUS PERICANNAN TaesaL Laan Geibart taxa poreuan ) Kon, ee Cents Oe vat EEL Slavs xomanan payers ani ANON emer! Crest) nee tt Caan C) te eee aE eR Teateennaacin ()sOiaieasive ©) lions Tee CO) eceniPequvanTegolnederoeya exensaan(C) Teecteass (C) Boers Jens a RISING ia aaa a ma Greer Seater] meen PUNTA SANGENFEREMVUAN? ra Ouate Opa Gisme Qoonsl Boambee” BY BTS Ona tm nea | te 3 ae e TANGGAL LAHIR PASANCAN, SSS Stars wanuunean ‘SiaTus RUsUEAY STA1US PASANGAN TANGOAL TES TERAKIIR PASANGAN © owana Seis OC temoat ete C) kate Paves 2 a as Dies eer O ves Ore butongan 2) is Conde Jesse Otel “es lang (widow period) ‘an merit WA TES DARI Qc Cn G retgnsKesenatenC) Toman Fanfare sons) Q O pets oxen _Orayronsr Osea Tuan TmenaT RSH” vswansexynana.sensno()%2 sen: [ mrme_C)renmunserseesro Ove sem: T Jnr rt ‘ane Ce binana: [| PERO TES HV SEBELUMITA asi Won Rea Pesetyngssne ae QO Oreo aaa ate PENILAIAN FAKTOR RESIKO Nama : en PROG 8 ere No Faktor Resiko Ya 1_| Apakah Anda pemah berhubungan seksual dengan pasangan lian selain pasangan Anda 2_| Apakah Anda pernah berhubungan seksual dengan pekeria seks (PSK) 3_| Apakah Anda pernah berhubungan dengan pasangan HIV ‘4 | Apekah Anda pernah borhabungan seksual dengan pasangan penasun 5 _| Apakah Anda pernah menggunakan narkotik suntik ‘6_| Apakah Anda Memilik tatoo 7_| Apakah Anda Pernah mendapat transfusi darah

    Anda mungkin juga menyukai