DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN

PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) CPNS

1. Surat lamaran ditujukan kepada Wali Kota Cimahi yang ditulis tangan di kertas polio
bergaris, menggunakan huruf kapital/balok dan ditandatangani serta diberi materai
Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dengan tinta hitam sesuai format yang telah
ditentukan, rangkap 3 (tiga);
Penjelasan :
- Menggunakan kertas POLIO BERGARIS;
- Huruf kapital/ balok SEMUA yaitu contoh, “ SURAT LAMARAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL”;
- Rangkap tiga ASLI, masing-masing surat lamaran di- TULIS TANGAN,
menggunakan MATERAI 6000 dan tanda tangan Pelamar MENYENTUH
MATERAI ;
- Format contoh/redaksi surat lamaran sudah terlampir, dan di TULIS TANGAN;
- Uraian kelengkapan dalam surat lamaran, disesuaikan dengan formasi jabatan
yang dilamar (Guru, Tenaga Kesehatan, dan Tenaga Teknis)
- Jika surat lamaran melebihi satu lembar halaman, bisa dilanjutkan pada
halaman kedua (dilembar berikutnya).

2. Ijazah dan transkrip nilai ASLI Sekolah Dasar s.d. Pendidikan terakhir (UNTUK
DIPERLIHATKAN) serta melampirkan FOTOKOPI IJAZAH Sekolah Dasar s.d.
Pendidikan terakhir dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, rangkap 3 (tiga);

Penjelasan :
- Tidak perlu melampirkan NEM dan Surat Keterangan Hasil Ujian (SKHU);

- Jika pada IJASAH DAN TRANSKRIP nilai terdapat pada satu lembar, maka
dilegalisir pada salah satu halaman tersebut dan minimal LEGALISIRAN di TTD
pada BULAN SEPTEMBER 2018;

- Jika ada PERUBAHAN NAMA SEKOLAH/ MERGER, baik SD, SMP,

SMA/SMK/STM..ijasah di legalisir oleh sekolah yang baru, dilampirkan dengan
Surat Keputusan (SK) perubahan nomenklatur sekolah yang dilegalisir oleh
Dinas Pendidikan dan, atau SURAT KETERANGAN dari Sekolah Baru di tanda
tangani Kepala Sekolah serta mengetahui (ttd) Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota/Provinsi (Permendikbud nomor 29 Tahun 2014 tentang Pengesahan
Fotokopi Ijasah/ STTB, Surat Keterangan Pengganti Ijazah/ STTB dan
Penerbitan Surat Keterangan Pengganti Ijasah STTB Jenjang Pendidikan Dasar
dan Menengah);

- Jika PERUBAHAN NAMA SEKOLAH untuk MADRASAH

IBTIDAIYAH/MADRASAH TSANAWIYAH/MADRASAH ALIYAH, dilampirkan
dengan Surat Keputusan (SK) perubahan nomenklatur sekolah dan dilegalisir
oleh Kantor Kementerian Agama/ Departemen Agama dan, atau SURAT
KETERANGAN dari Sekolah Baru di tanda tangani Kepala Sekolah serta
mengetahui (ttd) Kepala Kantor Kementerian Agama/ Departemen Agama;
 - Jika sekolah tersebut SUDAH TIDAK ADA/ DITUTUP (SD/SMP/SMA/SMK)
maka dilegalisir oleh Dinas Pendidikan;

- Perguruan Tinggi (PT)/ Institut tersebut SUDAH TIDAK ADA/ DITUTUP maka
Ijasah dan Transkrip NIlai dilegalisir oleh Kopertis Wilayah/ Kemenristekdikti;

- IJasah dan transkrip Nilai UNIVERSITAS/ INSTITUT dilegalisir oleh DEKAN/

PEMBANTU /WAKIL DEKAN terkait BIDANG AKADEMIK;

- IJasah dan transkrip Nilai SEKOLAH TINGGI dilegalisir oleh KETUA /WAKIL
KETUA BIDANG AKADEMIK;

- IJasah dan transkrip Nilai POLITEKNIK/ AKADEMI dilegalisir oleh

DIREKTUR /WAKIL DIREKTUR BIDANG AKADEMIK;

- IJasah dan transkrip Nilai UNIVERSITAS TERBUKA (UT) dilegalisir oleh

DEKAN/ KEPALA UPBJJ;

- Bagi FORMASI TENAGA KESEHATAN melampirkan Fotokopi IJASAH

PROFESI yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. (memperlihatkan ijasah
profesi ASLI);

- Apabila ada KESALAHAN PENULISAN pada Ijasah/ transkrip SD,

SMP,SMA/SMK/STM, untuk dibuatkan SURAT KETERANGAN dengan format
sesuai dengan Permendikbud Nomor 29 Tahun 2014;

- Apabila ada KESALAHAN PENULISAN pada Ijasah/ transkrip Perguruan

Tinggi, untuk dibuatkan SURAT KETERANGAN ke PERGURUAN TINGGI
tersebut.

3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis tangan menggunakan huruf kapital/balok
dengan tinta hitam, bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dan ditempel pasfoto
4 x 6 cm dengan latar belakang warna merah rangkap 3 (tiga), sesuai anak
lampiran 3 Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018
tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil;

Penjelasan :
- DRH di print menggunakan kertas HVS F4;
- Diisi menggunakan huruf kapital/balok dengan tinta hitam;
- Pada bagian I.1, NIK pada DRH = Nomor Induk Kepegawaian (jangan diisi/
kosongkan);
- Pada bagian V.1 dan 2, NIK pada DRH = Nomor Induk Kependudukan (diisi
sesuai dengan KTP/KK, bagi yang belum memiliki KTP);
- BERKAS YANG BERHUBUNGAN/ TERTULIS PADA ISIAN PADA DAFTAR
RIWAYAT HIDUP (DRH), WAJIB DI PHOTOKOPI (TANPA LEGALISIR) DAN
MEMPERLIHATKAN ASLINYA.
 4. Surat Pernyataan ditulis tangan dan ditandatangani dengan tinta hitam dan diberi
materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) rangkap 3 (tiga), sesuai sesuai anak
lampiran 4 Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018
tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil;
Penjelasan :
- Surat Pernyataan di print menggunakan kertas HVS F4;
- Diisi menggunakan huruf kapital/balok dengan tinta hitam;
- Rangkap tiga ASLI, masing-masing Surat Pernyataan di- TULIS TANGAN,
menggunakan MATERAI 6000 dan tanda tangan Pelamar MENYENTUH
MATERAI ;

5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepolisian

Resort/Kepolisian Daerah yang terbaru (asli) dan fotokopi legalisir rangkap 2 (dua);
Penjelasan :
- SKCK di buat di Kepolisian Resort (Polres) /Kepolisian Daerah (Polda) sesuai
Domisili, dengan tujuan untuk “Pemberkasan Penetapan NIP CPNS” atau
uraian yang ada hubungannya dengan “CPNS”;
- Pada saat pemberkasan, SKCK masih berlaku;

6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari RUMAH SAKIT PEMERINTAH
dan DITANDATANGANI DOKTER YANG BERSTATUS PNS (ASLI) dan fotokopi
legalisir, rangkap 3 (tiga);
Penjelasan :
- Sehat Jasmani dan Sehat Rohani dikeluarkan dari Rumah Sakit Pemerintah
dan DOKTER BERSTATUS PNS/ PEGAWAI PEMERINTAH;
- SURAT KETERANGAN SEHAT, terbaru;

7. Surat Keterangan tidak mengonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,

prekursor, dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah (terbaru) yang
Ditandatangani Dokter Yang Berstatus PNS (Asli) dan fotokopi legalisir, rangkap 3
(tiga);
Penjelasan :
- SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA TERBARU;
- DI PERIKSA DAN DI TANDATANGANI OLEH DOKTER BERSTATUS PNS/
PEGAWAI PEMERINTAH

8. Fotokopi sertifikat pendidik yang telah dilegalisir bagi formasi tenaga guru, Fotokopi
Akta IV yang telah dilegalisir bagi formasi tenaga guru dan fotokopi STR yang telah
dilegalisir bagi Tenaga Kesehatan, masing-masing sebanyak rangkap 3 (tiga);
Penjelasan :
- SERTIFIKAT PENDIDIK DIPHOTOKOPI dan DILEGALISIR oleh lembaga
yang menerbitkan sertifikat tersebut. (mengacu angka 2 penjelasan);
- IJASAH AKTA IV di photokopi dan dilegalisir oleh oleh pejabat yang
berwenang (mengacu angka 2 penjelasan);
- JIKA TIDAK MEMILIKI AKTA IV, lampirkan pendamping ijasah yang di
legalisir oleh pejabat yang berwenang (mengacu angka 2 penjelasan);
- Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Kesehatan di photokopi dan di legalisir
oleh pejabat yang berwenang;
- WAJIB MEMBAWA SERTIFIKAT ASLI (STR, Serdik, AKTA IV/Pendamping
Ijasah) pada saat pemberkasan.
9. Bagi Tenaga Honorer Eks Kategori II, Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
secara terus menerus sampai saat ini dari kepala Sekolah diketahui oleh Kepala
Dinas Pendidikan Kota Cimahi sebanyak rangkap 3 (tiga);
Penjelasan : (Khusus Honorer K2 yang lulus CPNS)

10. Bagi Tenaga Honorer Eks Kategori II, Surat Keputusan Pengangkatan Honorer dari
awal s.d terakhir sebanyak rangkap 3 (tiga);
Penjelasan : (Khusus Honorer K2 yang lulus CPNS)

11. Pas foto 4 x 6 cm berlatar belakang warna merah 9 (sembilan) lembar, dengan
menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pas foto tersebut;
Penjelasan :
- Jumlah photo yang dibutuhkan untuk pemberkasan sebanyak 9 lembar;

12. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/Surat Keterangan asli telah melakukan
perekaman yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil, rangkap
3 (tiga);
Penjelasan :
- Hanya photokopi dan TIDAK PERLU di legalisir;
- KTP / Suket ASLI untuk dibawa dan diperlihatkan pada saat pemberkasan.

13. Kartu Pencari Kerja yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang/Dinas Tenaga
Kerja (asli) dan fotokopi legalisir, rangkap 3 (tiga);
Penjelasan :
- Kartu pencari kerja yang dikeluarkan oleh instansi/ Dinas Tenaga Kerja sesuai
Domisili;
- Photokopi di legalisir di Dinas Tenaga Kerja sesuai domisili.

14. Berkas kelengkapan dokumen rangkap 3 (tiga) dimasukan ke dalam stop map yang
diluarnya dituliskan nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan, jabatan yang
dilamar, unit kerja yang dilamar, nomor telepon/hp yang bisa dihubungi serta alamat
email, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Warna biru untuk formasi tenaga teknis
b. Warna merah untuk formasi tenaga kesehatan
c. Warna kuning untuk formasi tenaga guru
d. Warna hijau untuk formasi Tenaga Honorer Eks Kategori II
e. Berkas disusun berdasarkan nomor urut daftar kelengkapan administrasi
pemberkasan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP).
Penjelasan :
- 3 berkas dimasukan ke dalam 3 map;
- File diurutkan berdasarkan uraian pada surat lamaran dan berkas tidak di
bolong/ dilubangi;
- model stopmap biasa (tidak dibolong/ dilubangi)
- Setiap map di tulis tangan di tabeL/kotak yang tersedia di halaman depan map.