No Daftar Ulang : 2020 - __________

(diisi oleh sekolah)

NAMA SISWA : __________________________________________

TEMPAT / TGL LAHIR :_________________________________________
ASAL SEKOLAH : __________________________________________
NO. TELP/HP SISWA :_________________________________________
NO. TELP/HP ORTU : __________________________________________

CHECKLIST BERKAS
KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAFTAR ULANG ADA TDK ADA
A.1Surat Pernyataan Siswa (2 Lembar)*
A.2Surat Pernyataan Orang Tua/Wali (2 Lembar)*
A.3Surat Pernyataan Belum Kawin/Tidak Kawin (2 Lembar)*
A.4Formulir Pengenalan Lingkungan Sekolah (PLS) (2 Lembar)*
A.5Form Identitas Raport (2 Lembar)*
A.6Formulir Peserta Didik (Data Kemendikbud)*
B LAMPIRAN BERKAS
1. Foto Copy Legalisir Ijazah SMP/MTs/Sederajat (2 Lembar)
2. Foto Copy Legalisir SHUN/SKL SMP/MTs Sedrajat (2 Lembar)*
3. Foto Copy Akta Lahir (2 Lembar)*
4. Foto Copy Kartu Keluarga (2 Lembar)*
5. Foto Copy KTP Kedua Orang Tua / Wali*
6. Foto Copy KIP, KIS, PKH & KKS (Jika Ada)
7. Pas Foto Berlatar Merah Berdasi SMA (3 X 4 = 3 Lembar)*
8. Pas Foto Kedua Orang Tua / Wali Berlatar Biru (3 X 4 = 2 Lembar)*
C MAP SNELHEKTER TRANSPARAN BERLUBANG (2 Lembar)*
D MATERAI 6000 (2 Lembar) ditempel di Surat Pernyataan*
 Kode * Merupakan Berkas yang wajib ada.
 Berkas dibuat rangkap 2 (dua): satu berkas asli, satu berkas lainnya dalam bentuk Fotocopy
 Khusus foto dilampirkan di berkas yang asli.
 Masing-masing Berkas disusun sesuai urutan dan dimasukkan ke dalam Map Snelhekter
 WARNA MAP DAFTAR ULANG
- PUTRA : SNELHEKTER MERAH
- PUTRI : SNELHEKTER BIRU

Kotaagung, Juni 2020

Verifikator

(___________________)