PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 1 PLAJAN
Alamat : Jl. Kenanom Indah RT. 22/04 Plajan Kec. Pakis Aji Kab. Jepara * 59456
' 081325615515 E-mail : esdejos@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Hari, Tanggal Mendaftar : ______ _
1. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
a. Nama Lengkap : ________________________________________________
b. Nama Panggilan : _____________________
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
d. NIK (dari KK) : ________________________
e. Tempat, Tanggal Lahir : ________________, ______________________
f. Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha / Konghucu )*
g. Alamat Rumah : Jln./Dukuh __________________________ RT. ____RW. ____
Desa ______________ Kec. _______________ Kab. _________
Kode Pos ________
h. Tempat Tinggal : Bersama Orang Tua / Wali / Kos / Panti Asuhan / Lainnya)*
i. Moda Transportasi : Jalan Kaki / Sepeda (Pit) / Sepeda Motor)*
j. Nomor – Nomor;
1) Nomor KIP / PIP : ________________________
2) Nomor KKS / KIS : ________________________
3) Nomor KPS : ________________________
4) Nomor Kartu PKH : ________________________
k. Nomor Telp. / HP. : ________________________
l. Tinggi dan Berat Badan : _______ cm, ______ kg
m. Jarak, waktu ke Sekolah : _______ Km. Waktu tempuh : ______ menit
n. Anak ke : _____ dari ____ saudara

2. IDENTITAS ORANG TUA/WALI MURID CALON PESERTA DIDIK

a. Nama Ayah : ________________________________ tahun lahir _______
NIK Ayah : _________________________________
Pendidikan : Putus Sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3)*
Pekerjaan : _________________________________
Penghasilan Perbulan : Kurang dari 500 ribu / 500 ribu – 1 juta / 1 – 2 juta / 2 juta keatas)*

b. Nama Ibu : ________________________________ tahun lahir _______

NIK Ibu : _________________________________
Pendidikan : Putus Sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3)*
Pekerjaan : _________________________________
Penghasilan Perbulan : Kurang dari 500 ribu / 500 ribu – 1 juta / 1 – 2 juta / 2 juta keatas)*
Asal Sekolah Anak : PAUD / TK / RA / Lainnya )* sebutkan : _________________
Nama Sekolah Asal Anak : _________________________________________________
c. Harap mengumpulkan dan memberi tanda centang ( √ ) pada berkas yang tertera dibawah ini :
No Jenis Berkas Punya Tidak Punya No Jenis Berkas Punya Tidak Punya

1 Formulir Pendaftaran 7 Foto Copy Kartu PKH

2 FC Akte Kelahiran Anak 8 Surat Keterangan Miskin dari Desa

3 FC Kartu Keluarga (KK) 9 FC KTP Ayah dan Ibu

4 Foto Copy KIP / PIP 10 Foto Copy Ijazah PAUD
5 Foto Copy KKS / KIS 11 Foto Copy Ijazah TK/RA
 6 Foto Copy KPS 12 FC Sertifikat/Piagam
Keterangan : Harap memilih salah satu yang bertanda bintang ( * ) dengan cara melingkarinya.
Lampiran 1 :

Tampak depan Tampak belakang

CONTOH FOTO COPY KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)

CONTOH FOTO COPY KARTU KELUARGA SEJAHTERA (KKS)

CONTOH FOTO COPY KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL (KPS)

Tampak depan Tampak belakang

 CONTOH FOTO COPY KARTU PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)
Lampiran 2 :

Tampak depan Tampak belakang

CONTOH FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) AYAH

Tampak depan Tampak belakang

CONTOH FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) IBU