FORMULIR PENDAFTARANPESERTADAC

(Daniel Academy Camp)

11 November - 13 November 2021
@Puri Saron Hotel Denpasar-Bali

1. Nama Lengkap (untuk sertifikat) : __________________________________

2. Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________

3. No WA : __________________________________

4. Alamat tempat tinggal : __________________________________

__________________________________

5. E-Mail : __________________________________

6. Status kemahasiswaan : mahasiswa/alumni (hapus/coret yang tidak perlu)

7. Jabatan Kepengurusan Pelmap : __________________________________

(khusus pengurus Pelmap)

Peserta DAC

(.....................)

* Mohon mengisi data di atas dengan informasi yang benar.

* Biaya pendaftaran sebesar Rp. 600.000,00. dapat ditransfer ke no. rekening
BCA 2360191888 a/n Debora Hendrina Karaeng.
* Bukti transfer dan formulir pendaftaran yang telah diisi dapat dikirim ke alamat e-mail
pelmapindonesia@gmail.com dengan CC ke email: pelmapbali@gmail.com, dengan
subject e-mail : Peserta DAC

Terima Kasih, Tuhan Yesus Memberkati