Checklist Persyaratan

Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)

Jenis Permohonan : ru Perubahan Penambahan

Nama Pemohon : .....................................................................................................................................................................
Alamat Pemohon : .....................................................................................................................................................................
No. Telp/HP : .....................................................................................................................................................................
Alamat Email : .....................................................................................................................................................................

Tidak
No. Persyaratan Ada
Ada

1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat :

 Pernyataan tidak keberatan dan persetujuan masyarakat *)
 Pernyataan bahwa Tanah Tidak Dalam Status Sengketa
 Pernyataan mematuhi KRK/KKPR
 Pernyataan memenuhi ketentuan pokok tahan gempa
2. Surat kuasa permohonan PBG yang di tandatangani bersama jika nama
yang tertera di sertifikat lebih dari 1 (satu) *)
3. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
 WNI : Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 WNA : Fotokopi KITAS dan Paspor
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
 Akta pendirian dan perubahan (Fotokopi)
 SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi)
 NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
Jika Lembaga/ Kementrian/ SKPD/ BUMN / BUMD
 Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah
apabila merupakan BUMN/BUMD
 SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian
5. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB) *)
6. Bukti Kepemilikan Tanah
(dapat berupa sertifikat, akta jual beli, girik, dan bukti lainnya)
7. Fotokopi Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun
terakhir sebelum jatuh tempo
8. Informasi Keterangan Rencana Kota (KRK)/ Rekomendasi Kesesuaian
Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR)
9. Data Teknis Arsitektur
(Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan, Tampak dan detail
Bangunan Gedung)
10. Data Teknis Struktur
(Perhitungan Teknis sederhana dan Gambar Rencana Struktur)
11. Data Teknis Mekanikal, Elektrikal, dan Plambing
(Perhitungan teknis Sederhana dan Gambar)
12. Fotokopi UKL-UPL/SPPL/AMDAL yang disahkan instansi teknis *)
13. IMB Terdahulu *)
(untuk permohonan perubahan/penambahan)

Catatan : Paraf :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

*) Bila diperlukan