LABORATORIUM TEKNIK KIMIA

JURUSAN TEKNIK KIMIA INDUSTRI

SMK NEGERI 3 MANDAU
J. LintasDuri-Dumai Km. 18 Desa Sebangar Kec. Mandau

SURAT PEMINJAMAN
ALAT/BARANG INVENTARIS LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Kelas/jurusan : …………………………………………………………………………
NIS/NISN : …………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan untuk meminjam peralatan laboratorium sebagai berikut :

NamaBarang, Spesifikasi, dan

No Jumlah Keterangan
nomor inventaris barang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tanggal Peminjaman : ………………………………………………………………….

Tanggal Pengembalian : ………………………………………………………………….
Keperluan : ………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini diajukan. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui dan menyetujui, Mandau, ……………………………..

Kepala Laboratorium Pemohon

Tesa Putri Utami, S.Pd ……………………………………………

Berita Acara Pengembalian Alat/Barang

Telah dikembalikan barang tersebut diatas pada :

Penerima
Hari/tanggal:………………………………….……
Jam : …………………………….............
Keadaan Barang: ……………………………………….
Catatan Khusus : ………………………………………. ……………………………………….