UNIVERSITAS GADJAH MADA

LABORATORIUM FISIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN

STANDARD OPERASIONAL No. Dokumen : IK/23-FIS/2016
PROSEDUR Halaman : 1 dari 3
PENERIMAAN SAMPEL Tgl. Terbit : 24/05/2016
Revisi :0

Standard Operasional Prosedur

Penerimaan Sampel

1. Deskripsi : 1. Penerimaan sampel

2. Penolakan sampel
3. Penangan keamanan sampel
2. Tujuan : mempermudah peneliti dan analis/teknisi dalam pengujian sampel
3. Ruang lingkup : Ijin pelayanan pengujian sampel
4. Uraian kegiatan :
4.1 Prosedur penerimaan sampel
a. Peneliti yang sudah mempunyai surat ijin penelitian di laboratorium Fisiologi
FKH UGM, memohon pengujian dan menyerahkan sampel kepada petugas
penerima sampel.
b. Petugas penerima sampel memberikan penjelasan kepada peneliti tentang
prosedur penerimaan sampel dan penyimpanan sampel selama pengujian.
c. Petugas penerima sampel menyiapkan form penerimaan sampel uji dan
mengisinya dengan mencantumkan informasi yang lengkap tentang kondisi
sampel saat diterima.
d. Form penerimaan sampel ditandatangani oleh petugas penerima sampel dan
peneliti. Form tersebut dibuat rangkap 2 yang diberikan kepada peneliti 1 dan
arsip laboratorium 1.
e. Petugas penerima sampel mengkonsultasikan kondisi sampel pada manajer teknis.
f. Setelah mendapat persetujuan manajer teknis, sampel didistribusikan kepada
analis.

Pengesahan Dibuat oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh

Nama Ardian Prihastuti Pudji Astuti Amelia Hana
Tanda Tangan
Tanggal
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
LABORATORIUM FISIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
STANDARD OPERASIONAL No. Dokumen : IK/23-FIS/2016
PROSEDUR Halaman : 2 dari 3
PENERIMAAN SAMPEL Tgl. Terbit : 24/05/2016
Revisi :0

4.2 Prosedur penolakan sampel

a. Sampel dapat ditolak apabila:
 Volume atau jumlah sampel kurang dari persyaratan.
 Sampel sudah terlalu lama diisolasi.
 Sampel mengalami kerusakan di perjalanan saat pengiriman sampel.
 Kemasan sampel sudah rusak sehingga mempengaruhi isi sampel.
b. Sampel yang diterima tidak dalam kondisi baik akan ditolak untuk dikerjakan.
c. Apabila ada hal-hal yang meragukan, petugas penerima sampel dapat menolak
setelah berkonsultasi dengan Manajer Teknis.
d. Peneliti harus segera diberi tahu apabila sampelnya ditolak dengan disertai alasan
yang jelas.
4.3 Penanganan keamanan sampel
a. Sampel yang dinyatakan layak untuk diuji dapat langsung didistribusikan kepada
analis untuk dikerjakan atau disimpan dalam kondisi tertentu (4 0C, -200C,-400C
dan - 800C) terlebih dahulu jika tidak dapat langsung dikerjakan.
b. Sampel disimpan dalam kotak khusus yang telah diberi kode peneliti dan
penyimpanannya dilakukan oleh petugas penerima sampel yang juga diketahui
oleh analis.
c. Laboratorium akan menyimpan sampel selama masa pengujian dan apabila
pengujian telah selesai peneliti diberi waktu 1 bulan untuk mengambil kembali
sampel yang diuji.
d. Jika dalam waktu tersebut peneliti tidak melakukan pengambilan, maka
laboratorium akan melakukan pemusnahan terhadap sampel tersebut.

Pengesahan Dibuat oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh

Nama Ardian Prihastuti Pudji Astuti Amelia Hana
Tanda Tangan
Tanggal
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
LABORATORIUM FISIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
STANDARD OPERASIONAL No. Dokumen : IK/23-FIS/2016
PROSEDUR Halaman : 3 dari 3
PENERIMAAN SAMPEL Tgl. Terbit : 24/05/2016
Revisi :0

FORMULIR ORDER PENGUJIAN SAMPEL

Nomor Order : ………………..……..……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………………..…………………………....………
Instansi : ………………………………………………..………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………..………..…………………..…
…………..…………………………………………………………..……………………..…
Telp / HP : …………………..…………………………………………………..…………………..……
E-mail : ………………………..……………………………………………..…………………..……

Bermaksud untuk mengajukan pengujian dengan keterangan sebagai berikut :

Jenis sampel :  plasma …………….  darah …………………
 serum ……………...  homogenate ……………….
 lainnya (tuliskan) ..............................................................................
Hormon yang diuji : …………………………………………………………………………………..
Jumlah sampel : …………………………………………………………………………………..
Pengujian :  simplo  duplo
Setelah pengujian sampel akan :  dibuang  dibawa peneliti langsung
Kode sampel : ………………………………………………………………..….. (diisi petugas)
Harga analisis per kit : Rp …………………………………………………………….…. (diisi petugas)
Jumlah total biaya analisis : Rp …………………………………………………………….…. (diisi petugas)
Uang muka : Rp ………………………………………………………..….…... (diisi petugas)

Yogyakarta, ………………………….
Petugas Penerima Sampel Pelanggan

( …………………………… ) ( ………………………….…. )

Pengesahan Dibuat oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh

Nama Ardian Prihastuti Pudji Astuti Amelia Hana
Tanda Tangan
Tanggal