PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

PUSKESMAS SEBANGKI
KECAMATAN SEBANGKI KABUPATEN LANDAK
Alamat:Jalan Raya SebangkiKec.SebangkiKab.Landak 79356

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MELAKUKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama    :                        (L/P)

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali

dari :

Nama  :                         (L/P)

Umur/Tgl Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan

berupa…………………………………………………………………………….

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

                                                                                     Sebangki ,………………….20..

Dokter/Pelaksana,                                                        Yang membuat pernyataan,                    

  

(……………………..……………)                                         (……………………….………….)

*Coret yang tidak  perlu