INSTRUMEN KUNJUNGAN RUMAH

BALITA STUNTING
Tanggal kunjungan : ......................................
Nama Balita : ............................(L/ P)
Tanggal lahir : ................................ Umur.........................Bulan
BB/PB lahir : ................................ gram /......................cm
Data Antropometri : BB : …….kg ; PB atau TB : …… cm (saat ditemukan)

BB : ……. kg ; PB atau TB.............cm (hasil validasi)

Nama Ayah dan Ibu : ……………………………/ …………………………………
Pendidikan Orangtua : ……………………………/ …………………………………
Pekerjaan Orang Tua : ……………………………/ …………………………………
Alamat :………………………………………………………………..
Desa / Kelurahan : ………………………………………………………………..
Puskemas/ Kecamatan : ………………………………………………………………..
Kabupaten/ Kota : ………………………………………………………………..
1. Apakah Ibu memiliki buku KIA?
a. Ya
b. Tidak, alasan....................................................................................
2. Apakah saat hamil memeriksakan kehamilan secara rutin,
a. Ya (verifikasi buku KIA)
b. Tidak, alasan.................................................
3. Apakah selama hamil menerima TTD ?
a. Ya (jumlah berapa...............)
b. Tidak
4. Apakah selama hamil TTD yang diberikan diminum?
a. Ya (jumlah berapa................)
b. Tidak, alasan...........................................
5. Apakah pada saat hamil mendapatkan makanan tambahan?
a. Ya (bila ya apakah dikonsumsi dengan benar)
b. Tidak, alasan.................................................
6. Apakah selama hamil memeriksakan kehamilan ketenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………….
7. Bila ya pada saat hamil oleh siapa ibu diperiksa kehamilanya?
a. Bidan
b. Perawat
c. dr. Umum
d. dr. SpOG
8. Bila ya berapakali memeriksakan kehamilan ke Nakes?
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4 atau > 4x
9. Apakah selama hamil pernah ikut kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak, alasan.................................................
10. Apakah ada kelainan/komplikasi saat hamil, bersalin dan nifas?
a. Ya (sebutkan.......................................)
b. Tidak
 11. Apakah anak ibu rutin dibawa ke Posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan.................................................
12. Apakah anggota keluarga sudah minum obat cacing?
a. Ya (sebutkan siapa saja)
b. Tidak, alasan.................................................
13. Imunisasi apa saja yang sudah diberikan
a. Imunisasi dasar (0-11 bulan)
- HB.0(Ya/Tidak)
- BCG (Ya/Tidak)
- Polio 4x(Ya/Tidak)
- DPT-HB-HIB 3x(Ya/Tidak)
- IPV(Ya/Tidak)
- Campak/MR(Ya/Tidak)
b. Imunisasi lanjutan (18 bln)
- Campak/MR(Ya/Tidak)
- DPT-HB-HIB(Ya/Tidak)
14. Apakah saat lahir bayi mendapatkan IMD?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anak ibu memdapatkan ASI Eksklusif? (6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan.................................................
16. Sejak usia berapa diberikan makanan selain ASI?
a. < 6 bulan (..........bulan)
b. > 6 bulan (...........bulan)
17. Apa jenis makanan yang pertamakali diberikan selain ASI?
a. Susu formula
b. Madu
c. Pisang
d. Lain-lain......................................................
18. Apakah Bapak/ Ibu memiliki jamban sehat dengan septitank?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika tidak punya jamban, dimana BABnya?
a. Sungai

bc. M C K Umum
Ko la m
d. Lain-lain ..................................
20. Sumber air bersih yang digunakan darimana?
a. Sumur gali
b. Sumur pompa
c. Perpipaan
d. Lain-lain..........................................
21. Pernahkah ada kunjungan petugas/ kader tentang perilaku hidup sehat?
a. Pernah
b. Tidak pernah
22. Jika pernah kegiatan apa yang dilakukan petugas/kader tersebut?
a. Penyuluhan kesehatan (PHBS)
b. Pendataan
23. Apakah Bapak/ Ibu melakukan cuci tangan pakai sabun?
a. Ya
b. Tidak
24. Jika ya, kapan CTPS tersebut dilakukan?
 a.) Sebelum makan
b.) Sesudah BAB
c.) Setelah membersihkan
bayi d.) Semuanya
e.) Lain-lain..............................
25. Bagaimana pengelolaan sampah dirumah?
a.) Ditimbun
b.) Dijadikan kompos
c.) Digunakan kembali
d.) Lain-lain...................................
26. Kemana limbah cair rumah tangga
dibuang? a.) Dibuang ke lubang resapan
b.) Dimanfaatkan untuk taman
c.) Dibuang ke selokan/drainase
d.) Lain-lain..................................
27. Bagaimana mengolah air untuk diminum?
a.) Direbus
b.) Disaring
c.) Sodis (solar desinfection / dijemur dibawah matahari)
d.) Lain-lain.........................................
28. Bagaimana kondisi rumah (observasi) ?
a.) Lantai......................
b.) Jendela (ya/tdk)

cd . ) DJainradkinsgudmipuler

skterja(myab/atdnk)± 10 m (ya/tdk) e.)

Ventilsi (ya/tdk)
f.) Lain-lain.......................................................

29. Apakah Bapak/ Ibu menjadi peserta JKN, mandiri/ PBI? Bekerja atau tidak?

30. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita batuk lebih dari
2 minggu/ minum obat kurang lebih 6 bulan?

31. Selama ini untuk mendapatkan akses pelayanan kesehatan kemana?

32. Adakah kunjungan tenaga kesehatan kerumah Bapak/ Ibu?

33. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?(jika ada, apakah merokok
di dalam atau di luar rumah)