SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)

(DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI)

RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

2023
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 0019/SK/RSAU/I/2023
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg. Maharani Mantusiana
DIREKTUR RS AMANAH UMAT PURWOREJO

MENIMBANG :

• Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Amanah Umat Purworejo agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. drg. Maharani Mantusiana sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : 0019/SK/RSAU/I/2023 tanggal 11 Januari 2023 perihal
permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter gigi .
• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit

MENGINGAT :
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
• Keputusan Direktur Utama PT. AKU Nomor : AKU.004/PS.1.1/IX/2016 tentang pola tata
kelola rumah sakit (Hospital By Lows) Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yang berisi
tentang Hospital By Laws dan Medical Staf By Law Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada drg. Maharani Mantusiana sesuai

dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis drg. Maharani Mantusiana sebagai
dokter gigi dalam di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya,
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0019/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenagan klinis drg. Maharani Mantusiana

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 
3 Perawatan gi i dewasa dengan karies email / 
g
dentin
4 Perawatan gi i dewasa dengan gaggren pulpa 
g
5 Perawatan gi i dewasa pulpitis / pulpitis 
g
irreversible
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 
10 Pembersihan karang gigi / scaling 
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 
12 Perawatan gi i sulung dengan karies email 
g
13 Perawatan gi i sulung dengan karies dentin 
g
14 Perawatan gi i sulung ganggren / non vital 
g
15 Perawatan gi i sulung dengan hiperemi pulpa 
g
16 Perawatan gi i sulung dengan pulpitis 
17 Perawatan resesi ginggira 
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 0020/SK/RSAU/I/2023
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg. Eri Kresnoadji
DIREKTUR RS AMANAH UMAT PURWOREJO

MENIMBANG :

• Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Amanah Umat Purworejo agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. drg. Eri Kresnoadji sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : 0020/SK/RSAU/I/2023 tanggal 11 Januari 2023 perihal
permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter gigi .
• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit

MENGINGAT :

• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
• Keputusan Direktur Utama PT. AKU Nomor : AKU.004/PS.1.1/IX/2016 tentang pola tata
kelola rumah sakit (Hospital By Lows) Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yang berisi
tentang Hospital By Laws dan Medical Staf By Law Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada drg. Eri Kresnoadji sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis drg. Eri Kresnoadji sebagai dokter gigi
dalam di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0020/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenagan klinis drg. Eri Kresnoadji

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 
3 Perawatan gi i dewasa dengan karies email / 
g
dentin
4 Perawatan gi i dewasa dengan gaggren pulpa 
g
5 Perawatan gi i dewasa pulpitis / pulpitis 
g
irreversible
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 
10 Pembersihan karang gigi / scaling 
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 
12 Perawatan gi i sulung dengan karies email 
g
13 Perawatan gi i sulung dengan karies dentin 
g
14 Perawatan gi i sulung ganggren / non vital 
g
15 Perawatan gi i sulung dengan hiperemi pulpa 
g
16 Perawatan gi gi sulung dengan pulpitis 
17 Perawatan resesi ginggira 
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 SURAT KEPUTUSAN
Nomor :0021/SK/RSAU/I/2023
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Rianita Palupi
DIREKTUR RS AMANAH UMAT PURWOREJO

MENIMBANG :

• Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Amanah Umat Purworejo agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. dr. Rianita Palupi sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : 0021/SK/RSAU/I/2023 tanggal 11 Januari 2023 perihal
permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter umum.
• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur RS Amanah Umat Purworejo

MENGINGAT :

• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
• Keputusan Direktur Utama PT. AKU Nomor : AKU.004/PS.1.1/IX/2016 tentang pola tata
kelola rumah sakit (Hospital By Lows) Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yang berisi
tentang Hospital By Laws dan Medical Staf By Law Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Rianita Palupi sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.Rianita Palupi sebagai
dokter Umum di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya,
danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0021/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinis dr. Rianita Palupi

No Rincian Kemampuan Klinis 1 2 3 4

1 Typhoid feve 
r
2 Gastritis 
3 Essential hypertension 
4 Secondary hypertension 
5 Pulmonary hypertension 
6 Infeksi Saluran napas atas 
7 Gastro enteritis 
8 Asma ringan 
9 Infeksi saluran kencing ringan 
10 Pharingitis 
11 Rhinitis 
12 Tonsilitis 
13 Food Alergi 
14 Acut Bronchitis 
15 Malaria 
16 Dysentry bacilli 
17 Cholera 
18 Pertussis 
19 Influenza 
20 Morbilli 
21 Mumps 


KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Kemampuan
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
1
: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan
2 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan
3
Tingkat Kemampuan
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
4
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0021/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinis dr. Rianita Palupi

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 
2 Penanganan sesak nafas ringansampai berat 
(tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawatdaruratan pada 
jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok 
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah 
dipintu vagin
a
8 Penanganan awal luka bakar 
9 Penanganan kejang 
10 Penanganan keracunan dan gigitanbinatang 
11 Penanganan awal trauma kepala 
12 Penanganan awal fraktur terbukadan fraktur 
tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 0022/SK/RSAU/I/2023
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Dwi Widijantoro
DIREKTUR RS AMANAH UMAT PURWOREJO

MENIMBANG :
• Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Amanah Umat Purworejo agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. dr. Dwi Wididjantoro sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : 0022/SK/RSAU/I/2023 tanggal 11 Januari 2023 perihal
permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter umum.
• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur RS Amanah Umat Purworejo

MENGINGAT :
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
• Keputusan Direktur Utama PT. AKU Nomor : AKU.004/PS.1.1/IX/2016 tentang pola tata
kelola rumah sakit (Hospital By Lows) Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yang berisi
tentang Hospital By Laws dan Medical Staf By Law Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Dwi Wididjantoro sesuai dengan

Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Dwi Wijayanto sebagai
dokter Umum di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Purworejo, 11 Januari
2023
Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0022/SK/RSAU/XII/2019
Perihal : Rincian kewenangan klinis : dr. Dwi Wididjantoro

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Typhoid fever 
2 Gastritis 
3 Essential hypertension 
4 Secondary hypertension 
5 Pulmonary hypertension 
6 Infeksi Saluran napas atas 
7 Gastro enteritis 
8 Asma ringan 
9 Infeksi saluran kencing ringan 
10 Pharingitis 
11 Rhinitis 
12 Tonsilitis 
13 Food Alergi 
14 Acut Bronchitis 
15 Malaria 
16 Dysentry bacilli 
17 Cholera 
18 Pertussis 
19 Influenza 
20 Morbilli 
21 Mumps 

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Kemampuan
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
1
: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan
2 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan
3
Tingkat Kemampuan
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
4
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0022/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinis dr. Dwi Widijantoro
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 
2 Penanganan sesak nafas ringansampai berat 
(tanpa ventilator)
3 Penanganan a al kegawatdaruratan pada 
w
jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok 
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 
7 Partus normal dengan posisi kepalasudah 
dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar 
w
9 Penanganan kejang 
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 
11 Penanganan awal
w trauma kepala 
12 Penanganan a w
al fraktur terbukadan fraktur 
tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 0023/SK/RSAU/I/2023
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Istikhomah
DIREKTUR RS AMANAH UMAT PURWOREJO

MENIMBANG :
• Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Amanah Umat Purworejo agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. dr. Istikhomah sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana
surat Nomor :0023/SK/RSAU/I/2023 tanggal 7 Januari 2023 perihal permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter umum.
• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur RS Amanah Umat Purworejo

MENGINGAT :
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
• Keputusan Direktur Utama PT. AKU Nomor : AKU.004/PS.1.1/IX/2016 tentang pola tata
kelola rumah sakit (Hospital By Lows) Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yang berisi
tentang Hospital By Laws dan Medical Staf By Law Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Istikhomah sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr Istikhomah sebagai dokter
Umum di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya,
danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0023/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinis: dr. Istikhomah

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Typhoid fever 
2 Gastritis 
3 Essential hypertension 
4 Secondary hypertension 
5 Pulmonary hypertension 
6 Infeksi Saluran napas atas 
7 Gastro enteritis 
8 Asma ringan 
9 Infeksi saluran kencing ringan 
10 Pharingitis 
11 Rhinitis 
12 Tonsilitis 
13 Food Alergi 
14 Acut Bronchitis 
15 Malaria 
16 Dysentry bacilli 
17 Cholera 
18 Pertussis 
19 Influenza 
20 Morbilli 
21 Mumps 

Tingkat Kemampuan
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
1
: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan
2 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan
3
Tingkat Kemampuan : Mampu mendiagnosis
klinis, memutuskan dan mampu menangani
4
problem itu secara mandiri
hingga tuntas
 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0023/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinis: dr. Istikhomah

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 
2 Penanganan sesak nafas ringan 
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat 
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok 
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 
6 Pemasangan tampon hidung bagian 
Anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala 
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar 
9 Penanganan kejang 
10 Penanganan keracunan dan gigitan 
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala 
12 Penanganan awal fraktur terbuka 
dan fraktur te tutup
r

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 0024/SK/RSAU/I/2023
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Hendi Rastiawan
DIREKTUR RS AMANAH UMAT PURWOREJO

MENIMBANG :
• Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Amanah Umat Purworejo agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. dr. Hendi Rastiawan sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor 0024/SK/RSAU/I/2023 tanggal 11 Januari 2023 perihal
permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter umum.
• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur RS Amanah Umat Purworejo

MENGINGAT :
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
• Keputusan Direktur Utama PT. AKU Nomor : AKU.004/PS.1.1/IX/2016 tentang pola tata
kelola rumah sakit (Hospital By Lows) Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yang berisi
tentang Hospital By Laws dan Medical Staf By Law Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Hendi Rastiawan sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Hendi Rastiawan
sebagai dokter Umum di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0024/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinis dr. Hendi Rastiawan

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Typhoid fever 
2 Gastritis 
3 Essential hypertension 
4 Secondary hypertension 
5 Pulmonary hypertension 
6 Infeksi Saluran napas atas 
7 Gastro enteritis 
8 Asma ringan 
9 Infeksi saluran kencing ringan 
10 Pharingitis 
11 Rhinitis 
12 Tonsilitis 
13 Food Alergi 
14 Acut Bronchitis 
15 Malaria 
16 Dysentry bacilli 
17 Cholera 
18 Pertussis 
19 Influenza 
20 Morbilli 
21 Mumps 

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Kemampuan
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
1
: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan
2 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan
3
Tingkat memutuskan dan mampu menangani
: Mampu mendiagnosis
Kemampuan 4
klinis,
problem itu
secara mandiri
hingga tuntas
 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0024/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinis dr. Hendi Rastiawan

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 
2 Penanganan sesak nafas ringansampai berat 
(tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawatdaruratan pada 
jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok 
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 
7 Partus normal dengan posisi kepalasudah 
dipintu vagin a
8 Penanganan awal luka bakar 
9 Penanganan kejang 
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 
11 Penanganan awal trauma kepala 
12 Penanganan awal fraktur terbukadan fraktur 
tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

SURAT KEPUTUSAN
 Nomor : 0025/SK/RSAU/I/2023
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Muhammad Sri Bimo
DIREKTUR RS AMANAH UMAT PURWOREJO

MENIMBANG :
• Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Amanah Umat Purworejo agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. dr. Muhammad Sri Bimo sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : 0025/SK/RSAU/I/2023 tanggal 11 Januari 2023 perihal
permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter umum.
• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur RS Amanah Umat Purworejo

MENGINGAT :
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
• Keputusan Direktur Utama PT. AKU Nomor : AKU.004/PS.1.1/IX/2016 tentang pola tata
kelola rumah sakit (Hospital By Lows) Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yang berisi
tentang Hospital By Laws dan Medical Staf By Law Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Muhammad Sri Bimo sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Muhammad Sri Bimo
sebagai dokter Umum di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0025/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinisdr. Muhammad Sri Bimo

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Typhoid fever 
2 Gastritis 
3 Essential hypertension 
4 Secondary hypertension 
5 Pulmonary hypertension 
6 Infeksi Saluran napas atas 
7 Gastro enteritis 
8 Asma ringan 
9 Infeksi saluran kencing ringan 
10 Pharingitis 
11 Rhinitis 
12 Tonsilitis 
13 Food Alergi 
14 Acut Bronchitis 
15 Malaria 
16 Dysentry bacilli 
17 Cholera 
18 Pertussis 
19 Influenza 
20 Morbilli 
21 Mumps 

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Kemampuan
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
1
: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan
2 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan
3
Tingkat Kemampuan
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
4
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0025/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinisdr. Muhammad Sri Bimo

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat 
(tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada 
jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok 
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah 
dipintu vagin
a
8 Penanganan awal luka bakar 
9 Penanganan kejang 
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 
11 Penanganan awal trauma kepala 
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur 
tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 0026/SK/RSAU/I/2023
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Dewinta Summadhanty
DIREKTUR RS AMANAH UMAT PURWOREJO

MENIMBANG :
• Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Amanah Umat Purworejo agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. dr. Dewinta Summadhanty sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : 0026/SK/RSAU/I/2023 tanggal 11 Januari 2023perihal
permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter umum.
• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur RS Amanah Umat Purworejo

MENGINGAT :
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

• Keputusan Direktur Utama PT. AKU Nomor : AKU.004/PS.1.1/IX/2016 tentang pola tata
kelola rumah sakit (Hospital By Lows) Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yang berisi
tentang Hospital By Laws dan Medical Staf By Law Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Dewinta Summadhanty sesuai

dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan
Klinis kepada dr. Dewinta
Summadhanty sebagai dokter Umum
di rumah sakit dengan Rincian
 Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0026/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinis dr. Dewinta Summadhanty

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Typhoid fever 
2 Gastritis 
3 Essential hypertension 
4 Secondary hypertension 
5 Pulmonary hypertension 
6 Infeksi Saluran napas atas 
7 Gastro enteritis 
8 Asma ringan 
9 Infeksi saluran kencing ringan 
10 Pharingitis 
11 Rhinitis 
12 Tonsilitis 
13 Food Alergi 
14 Acut Bronchitis 
15 Malaria 
16 Dysentry bacilli 
17 Cholera 
18 Pertussis 
19 Influenza 
20 Morbilli 
21 Mumps 

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Kemampuan
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
1
: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan
2 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan
3
Tingkat Kemampuan
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
4
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0026/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinisdr. Dewinta Summadhanty
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat 
(tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada 
jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok 
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah 
dipintu vagin
a
8 Penanganan awal luka bakar 
9 Penanganan kejang 
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 
11 Penanganan awal trauma kepala 
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur 
tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 0022/SK/RSAU/I/2023
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Haritz Huda
DIREKTUR RS AMANAH UMAT PURWOREJO

MENIMBANG :
• Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Amanah Umat Purworejo agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. dr.Haritz Huda sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana
surat Nomor : 0022/SK/RSAU/I/2023 tanggal 11 Januari 2023 perihal permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter umum.
• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur RS Amanah Umat Purworejo

MENGINGAT :
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
• Keputusan Direktur Utama PT. AKU Nomor : AKU.004/PS.1.1/IX/2016 tentang pola tata
kelola rumah sakit (Hospital By Lows) Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yang berisi
tentang Hospital By Laws dan Medical Staf By Law Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Haritz Huda sesuai dengan

Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Haritz Huda
sebagaidokter Umum di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0022/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinis : dr.Haritz Huda

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Typhoid fever 
2 Gastritis 
3 Essential hypertension 
4 Secondary hypertension 
5 Pulmonary hypertension 
6 Infeksi Saluran napas atas 
7 Gastro enteritis 
8 Asma ringan 
9 Infeksi saluran kencing ringan 
10 Pharingitis 
11 Rhinitis 
12 Tonsilitis 
13 Food Alergi 
14 Acut Bronchitis 
15 Malaria 
16 Dysentry bacilli 
17 Cholera 
18 Pertussis 
19 Influenza 
20 Morbilli 
21 Mumps 

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Kemampuan
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
1
: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan
2 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan
3
Tingkat Kemampuan
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
4
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes

Lampiran : SK direktur Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
Nomor : 0022/SK/RSAU/I/2023
Perihal : Rincian kewenangan klinis dr. Haritz Huda

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 
2 Penanganan sesak nafas ringansampai berat 
w
(tanpa ventilator)
3 Penanganan a al kegawatdaruratan pada 
jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok 
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 
7 Partus normal dengan posisi kepalasudah 
dipintu vaginaw
8 Penanganan awal luka bakar 
9 Penanganan kejang 
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 
11 w trauma kepala
Penanganan awal 
12 Penanganan awal fraktur terbukadan fraktur 
tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Purworejo, 11 Januari 2023

Direktur

drg. Gustanul Arifin, M.Kes