SURAT KETERANGAN

Dengan Hormat,
Menerangkan bahwa pasien dengan identitas berikut

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Berdasarkan pemeriksaan saat ini dengan status kehamilan ke - …. (G P A )

Umur kehamilan … - … Minggu

1. Saat ini dalam keadaan sehat dan dinyatakan layak terbang

2. Memerlukan Istirahat selama ..… hari terhitung mulai tanggal ……… s/d ……
3. Dirawat selama …. hari dan memerlukan pendampingan oleh keluarga

Berikut surat keterangan ini dibuat, untuk digunakan sesuai keperluan diatas

Tarakan, ... - ... - 2020

dr. I G Ngurah Surya Udayana M.Biomed, SpOG

Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi
SIP : 230/ 112/ VI/ 12/ 2020
 SURAT KETERANGAN

K um pulan r ek om endas i unt uk pas ien

1. O bst et r i
a. T r im es t er 1- 2
b. T r im es t er 3 / dek at ber s alin
2. Ginek ologi