KEPOLISIAN RESOR PADANG PANJANG

POLIKLINIK POLRES
Jln. Kaharudin Dt. Rky Basa 3 Padang Panjang

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : SKD / / / 2021/ Poliklinik

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : TUMPAL BONA SINAGA

Pangkat/NRP : BRIGADIR/ 80060489
Tempat/Tgl lahir : TANAH BESI / 18-06-1980
Alamat : ASPOL POLRES PADANG PANJANG

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatannya, pada saat ini dalam keadaan

SEHAT/TIDAK
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk penerbitan Surat Senpi.

Catatan:
1. Tinggi Badan : CM
2. Berat Badan : KG
3. Buta Warna : tidak
4. Golongan darah :

Padang Panjang, September 2021

dr. Fuadi Zasli