KEPOLISIAN RESOR PADANG PANJANG

POLIKLINIK POLRES
Jln. Kaharudin Dt. Rky Basa 3 Padang Panjang

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : SKD / / / 2021/ Poliklinik

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : HABIL SYAUQI BIN DOMASHANI Pgl HABIL

Tempat/Tgl lahir : Padang Panjang / 04 januari 2003
Alamat : Jorong Kubu Nan Limo Kec. Batipuh Kab. Tanah Datar

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatannya, pada saat ini dalam keadaan

SEHAT/TIDAK
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan pengiriman tersangka ke
KEJAKSAAN NEGERI PADANG PANJANG.

Catatan:
1. Tinggi Badan : 165 CM
2. Berat Badan : 45 KG
3. Buta Warna : TIDAK
4. Golongan darah : -

Padang Panjang, November 2021

dr.FUADI SAZLI