PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYAMANYA
lalan. Pulau MentawaiNo. 24 Kel.Kayamanya Kec.poso Kota

SURAT KETERANGAN
Nomor :44A.161 PKM - KYM /VII/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum Puskesmas Kayamanya

Kecamatan Poso Kota dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Maulidin
TTL Palu,05 Desember 1984
Agama Islam
lenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan PNS

Alamat Jl. P, Bangka Kel. Kayamanya

Kebangsaan Indonesia
TBI BB 163 cm / 68 Kg
Tensi Darah LLO|7} mmHg Hb 11,89r o/o

Golongan Darah uB/r

Buta Warna Normal

Menurut Pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan memang benar berbadan

SEHAT dan memenuhi syarat untuk pembuatan STR.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Poso, 04luli 2019

NIP. 19761111 200504 2 033