PEMERINTAH KABUPATENBA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUSU
Jl. Raya Kayuambua, Desa Tiga, Susut Telp. (
email : pkmsusut1@gmail.com

DAFTAR KALIBRASI ALAT

NO NAMA RUANGAN NAMA ALAT JUMLAH MASALAH

1 RUANG BERSALIN Baby Incubator 1 Pintu Rusak
Timbangan Badan 1 Pembacaan tidak pas

2 RUANG BP TERMOMETER 1 HASIL TIDAK VALID

3 Ruang UGD brangkar (Bed Dorong) 1 Roda Macet

Oxigen concentrator 1 Power Rusak

4 RUANG GIGI SAMBUNGAN PIPA AIR 1 BOCOR

5 RUANG IMUNISASI REFRIGENERATOR 1 PENDINGIN

 INTAH KABUPATENBANGLI
DINAS KESEHATAN
. PUSKESMAS SUSUT I
mbua, Desa Tiga, Susut Telp. (0366)5501067
t1@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATENBANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUSUT I
Jl. Raya Kayuambua, Desa Tiga, Susut Telp. (0366)5501067
email : pkmsusut1@gmail.com

Nomor : 028/174/Perl Kayuambua, 08 Mei 2017

Lampiran : 1 Lembar Kepada :
Perihal : Permohonan Kalibrasi Yth. Lepala Dinas Kesehatan
Alat Kesehatan Kabupaten Bangli
di
Bangli

Dengan Hormat,
Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ), dimana penggunaan alat kesehatan
harus memenuhi standar yang telah ditetapkan. Maka dengan ini kami mengajukan
permohonan kalibrasi alat kesehatan di Puskesmas Susut I dengan rincian terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Susut I

dr. Ni Nyoman Kurniawati

NIP. 19840609 201001 2 008
 PEMERINTAH KABUPATENBANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUSUT I
Jl. Raya Kayuambua, Desa Tiga, Susut Telp. (0366)5501067
email : pkmsusut1@gmail.com

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGLI

NOMOR : 4 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

1 TARIF RAWAT JALAN : Rp 8,000

2 TARIF RAWAT INAP : Rp 35,000
3 TARIF TINDAKAN MEDIK
- SEDERHANA : Rp 6,000
- KECIL 1 : Rp 30,000
- KECIL 2 : Rp 150,000
- SEDANG : Rp 300,000
4 TARIF PEMERIKSAAN LAB
- SEDERHANA : Rp 5,000
- SEDANG : Rp 31,000
5 TARIF PELAYAN KEBIDANAN
- OLEH BIDAN : Rp 275,000
- OLEH DOKTER : Rp 300,000
6 TARIF RAWAT GABUNG UNTUK BAYI : Rp 17,500
7 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
- UNTUK SEKOLAH : Rp 12,000
- UNTUK MENCARI KERJA : Rp 22,500
- UNTUK MENCARI SIM : Rp 22,500
- UNTUK KELUAR NEGERI : Rp 60,000
- UNTUK ASURANSI : Rp 75,000
- UNTUK VISUM ET REVERTUM : Rp 37,500

NB:
Untuk pasien yang memiliki jaminan kesehatan ( Jamkesmas, BPJS, KIS, ) dibebaskan dari biaya
( pada point 1 s/d 6 di atas) bila membawa identitas yang berlaku sesuai ketentuan.

Sesuai Denagn Aslinya

Kepala Puskesmas Susut I

dr. Ni Nyoman Kurniawati

NIP. 19840609 201001 2 008