DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH K

PUSKESMAS : TANJUNGBATU
KABUPATEN : KARIIMUN

STATUS DETEKSI DINI JUMLAH SDM TERLATIH

NO NAMA PUSKESMAS
TERLATIH BELUM TERLATIH DOKTER PERAWAT

1 UPT Puskesmas Tanjung Balai 1 2

2 UPT Puskesmas Meral 1 1 2
3 UPT Puskesmas Tebing 1 1 1
4 UPT Puskesmas Meral Barat 1
5 UPT Puskesmas Buru 1 1 1
6 UPT Puskesmas Tanjung Batu 1 1
7 UPT Puskesmas Tanjung Berlian 1 1
8 UPT Puskesmas Kundur Barat 1 1 1
9 UPT Puskesmas Belat 1
10 UPT Puskesmas Ungar 1
11 UPT Puskesmas Moro 1 1
12 UPT Puskesmas Durai 1
13 UPT Puskesmas Niur Permai 1
JUMLAH 8 5 5 9
Jumlah s.d. bulan sebelumnya *
Total

Jangan mengetik pada kolom yang berisi angka 0 karena sudah ada rumusnya
*Jumlah s.d. bulan sebelumnya diisi dengan capaian bulan sebelumnya, bukan tahun sebelumnya
R DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan : JANUARI
Tahun : 2021

DETEKSI DINI
TAHUN
JUMLAH BERMASALAH
PELATIHAN / JUMLAH YANG DIDETEKSI JUMLAH YANG DIRUJUK
KESWA
ORIENTASI
L P TOTAL L P TOTAL L P
2017, 2020 0 0
2017, 2020 0 0
2017 0 0
0 0
2019 0 0
2017 0 0
2020 0 0
2020 0 0
0 0
0 0
2020 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

sebelumnya
AH YANG DIRUJUK

TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
 PUSKESMAS : TANJUNGBATU
KABUPATEN : KARIMUN

Gangguan Ans
NO Nama Kelurahan / Desa Demensia F00

0-14 th
L P TOTAL L P TOTAL
1 TANJUNGBATU KOTA 0 0 0 0 0 0
2 TANJUNGBATU BARAT 0 0 0 0 0 0
3 GADING SARI 0 0 0 0 0 0
4 LUBUK 0 0 0 0 0 0
5 SUNGAI SEBESI 0 0 0 0 0 0
6 SUNGAI UNGAR 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Jumlah s.d. bulan sebelumnya*
Total 0 0 0 0 0 0
Jangan mengetik pada kolom yang berisi angka 0 karena sudah ada rumusnya
*Jumlah s.d. bulan sebelumnya diisi dengan capaian bulan sebelumnya, bukan tahun sebelumnya
Gangguan Ansietas F40 Gangguan Campuran Ansietas dan

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
an Campuran Ansietas dan Depresi F41.2 Gangguan Depresi F33

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
guan Depresi F33 Gangguan Penyalahgunaan Napza F10#

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
aan Napza F10# Gangguan Perkembangan Pada Anak dan Remaja F80-90#

>65 th 0-14 th >15 th 4-10 th

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

DIAGNOSIS

Gangguan Psikotik Akut F21#

4-10 th 15-64 th >65 th 4-10 th

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 2 0 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
0 0 3 0 3 0 0 0 0 0

0 0 3 0 3 0 0 0 0 0
SMAS
N NAPZA

Skizofrenia F22 Gangguan So

4-10 th 15-64 th >65 th 0-14 th

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
0 9 2 11 0 0 0 0 0 0
0 1 2 3 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 3 0 0 0 0 0 0
0 1 2 3 0 0 0 0 0 0
0 12 8 20 0 0 0 0 0 0

0 12 8 20 0 0 0 0 0 0
Gangguan Somatoform F45 Insomnia F51.10

15-64 th >65 th 4-10 th 11-18 th

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insomnia F51.10 Percobaan Bunuh Diri

11-18 th >65 th 4-10 th 11-18 th

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
obaan Bunuh Diri Retardasi Mental F70 - F79

11-18 th >65 th 4-10 th 11-18 th

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F70 - F79 Gangguan Kepribadian dan Perilaku

>65 th 4-10 th 11-18 th >65 th

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Bulan : JANUARI
Tahun : 2021

aku Jumlah Kasus

>65 th
P TOTAL L P TOTAL
0 0 11 2 13
0 0 1 2 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 2 3
0 0 2 2 4
0 0 15 8 23

0 0 15 8 23
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

PUSKESMAS : TANJUNGBATU
KABUPATEN : KARIMUN

SDQ SRQ A
NO Nama Kelurahan / Desa 4-10 th 11-18 th >18-64 th ≥65 th 0-14 th
L P L P L P L P L
1 TANJUNGBATU KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TANJUNGBATU BARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 GADING SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 LUBUK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SUNGAI SEBESI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNGAI UNGAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah s.d. bulan sebelumnya*
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jangan mengetik pada kolom yang berisi angka 0 karena sudah ada rumusnya
*Jumlah s.d. bulan sebelumnya diisi dengan capaian bulan sebelumnya, bukan tahun sebelumnya
SMAS
N NAPZA

Bulan : JANUARI
Tahun : 2021

ASSIST
0-14 th 15-64 th ≥65 th
P L P L P
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
 PELAPO
PAD

Puskesmas : TANJUNGBATU
Kabupaten : KARIMUN
Provinsi : KEPULAUAN RIAU

Jumlah Penduduk Yan

Sasaran (estimasi penderita
SDQ*
NO Nama Kelurahan / Desa GME ≥15 tahun)

15-18 th
L P TOTAL L P TOTAL
1 TANJUNGBATU KOTA 552 571 1123 0 0 0
2 TANJUNGBATU BARAT 284 296 580 0 0 0
3 GADING SARI 115 111 226 0 0 0
4 LUBUK 116 115 231 0 0 0
5 SUNGAI SEBESI 158 160 318 0 0 0
6 SUNGAI UNGAR 146 149 295 0 0 0
Jumlah 1371 1402 2773 0 0 0
Jumlah s.d. bulan sebelumnya*
Total 1371 1402 2773 0 0 0

*Formulir SDQ yang digunakan untuk usia 11-18 tahun

** Persentase Penderita GME yang mendapat layanan: Promosi kesehatan dan / atau konseling, dam / atau penangan

Jangan mengetik pada kolom yang berisi angka 0 dan #DIV/0! karena sudah ada rumusnya
*Jumlah s.d. bulan sebelumnya diisi dengan capaian bulan sebelumnya, bukan tahun sebelumnya
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME
PADA PENDUDUK ≥15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
BULAN JANUARI TAHUN 2021

Jumlah Penduduk Yang Dideteksi Dini Jumlah Penderita GME yang men

SRQ 20 Hasil SDQ borderline / Hasil SR

abnormal
>18-64 th ≥65 th 15-18 th >18-64 th
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

konseling, dam / atau penanganan awal, dan / atau rujukan dan / atau penanganan lanjutan
Penderita GME yang mendapat layanan
Persentase Penderita GME
Hasil SRQ 20 (cutt of point ≥6)
yang mendapat layanan **

>18-64 th ≥65 th
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA DEPRESI
PADA PENDUDUK ≥15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
BULAN JANUARI TAHUN 2020

Puskesmas : TANJUNGBATU
Kabupaten : KARIMUN
Provinsi : KEPULAUAN RIAU

Sasaran (estimasi penderita Jumlah Penderita Depresi Yang Mendapat La

NO Nama Kelurahan / Desa Depresi ≥15 tahun)
15-64 th
L P TOTAL L P TOTAL
1 TANJUNGBATU KOTA 327 338 665 0 0 0
2 TANJUNGBATU BARAT 168 176 344 0 0 0
3 GADING SARI 68 66 134 0 0 0
4 LUBUK 69 68 137 0 0 0
5 SUNGAI SEBESI 94 94 188 0 0 0
6 SUNGAI UNGAR 86 89 175 0 0 0
Jumlah 812 831 1643 0 0 0
Jumlah s.d. bulan sebelumnya* 0 0 0 0 0 0
Total 812 831 1643 0 0 0

*Persentase Penderita depresi yang mendapat layanan: Promosi kesehatan, dan / atau penanganan awal, dan / atau
penanganan lanjutan
Jangan mengetik pada kolom yang berisi angka 0 dan #DIV/0! karena sudah ada rumusnya
*Jumlah s.d. bulan sebelumnya diisi dengan capaian bulan sebelumnya, bukan tahun sebelumnya
NDERITA DEPRESI
T LAYANAN

rita Depresi Yang Mendapat Layanan Persentase Penderita Depresi

yang mendapat layanan *
≥65 th
L P TOTAL L P TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0

u penanganan awal, dan / atau rujukan dan / atau

 PELAPORAN TRIWULA
PADA PENDUDU
B

Puskesmas : TANJUNGBATU
Kabupaten : KARIMUN
Provinsi : KEPULAUAN RIAU

Sasaran (estimasi penderita

NO Nama Kelurahan / Desa ODGJ) Skizofre
0 - 14 th
L P TOTAL L P TOTAL
1 TANJUNGBATU KOTA 6 7 13 0 0 0
2 TANJUNGBATU BARAT 3 3 6 0 0 0
3 GADING SARI 1 1 2 0 0 0
4 LUBUK 1 1 2 0 0 0
5 SUNGAI SEBESI 2 2 4 0 0 0
6 SUNGAI UNGAR 1 1 2 0 0 0
Jumlah 14 15 29 0 0 0
Jumlah s.d. bulan sebelumnya*
Total 14 15 29 0 0 0

Jangan mengetik pada kolom yang berisi angka 0 dan #DIV/0! karena sudah ada rumusnya
*Jumlah s.d. bulan sebelumnya diisi dengan capaian bulan sebelumnya, bukan tahun sebelumnya
PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA ODGJ
PADA PENDUDUK ≥15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
BULAN JANUARI TAHUN 2020

Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat

layanan
Skizofrenia Psikotik Akut
15 - 64 th ≥65 th 0 - 14 th 15 - 64 th
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Persentase Penderita ODGJ
Psikotik Akut yang mendapat layanan **
15 - 64 th ≥65 th
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
UPT PUSKESMAS …………..
TAHUN 2021

Jumlah Jumlah
Jumlah Kasus
Kasus Jumlah Temuan Kasus
Bulan Pasung yang
Pasung Baru Kasus Pasung yang
Dilepaskan
2020 Meninggal

Januari 5 0 1 0
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

Cara pengisian :
1. Jangan mengetik pada kolom yang berisi angka 0 karena sudah ada rumusnya
2. Laporan bersifat kumulatif, laporan februari adalah seluruh kasus yang dijumpai hingga bulan Februari
TULASI DATA KASUS PASUNG
T PUSKESMAS …………..
TAHUN 2021

Jumlah Seluruh Jumlah ODGJ yang

Kasus Pasung yang Mengalami Jumlah Total
Keterangan
Mendapatkan Pemasungan Kasus Pasung
Layanan Keswa Kembali

4 0 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tanjungbatu, 30 Januari 2021

Pelaksana Kesehatan Jiwa

ENGKY IRAWAN, Amd.Kep

NIP 19730824 199703 1 005

dijumpai hingga bulan Februari

 PENCATATAN DAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA
DI FASILITAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TANJUNG
BULAN JANUARI TAHUN 2020

NO Skrining ASSIST Jumlah Reh

Jumlah Penduduk
Jumlah Risiko Rendah Jumlah Risiko Sedang Jumlah Risiko Tinggi Rujukan
diskrining
L P L P L P L
10 0 0 0 0 0 0 0
N PELAPORAN
NYALAHGUNA NAPZA
PUSKESMAS TANJUNGBATU
TAHUN 2020

Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab

Jumlah Rehab Pidana
Rujukan Non Rujukan Pembantaran
P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0
 CAPAIAN SPM TENTANG PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN GANGGU
UPT PUSKESMAS ……………………
TAHUN 2021

BULAN :
NO KELURAHAN / DESA PROYEKSI JUMLAH ODGJ BERAT DITEMUKAN
ODGJ BERAT
(sementara : 0,09% x L P TOTAL (L+P)
jumlah penduduk) Kumulatif Kumulatif Kumulatif
L P TOTAL Absolut % Absolut % Absolut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3+4 6 : 3 x 100 8 : 4 x 100 6+8
1 TANJUNGBATU KOTA 6 7 13 11 183.33 2 28.57 13
2 TANJUNGBATU BARAT 3 3 6 1 33.33 2 66.67 3
3 GADING SARI 1 1 2 0 0.00 0 0.00 0
4 LUBUK 1 1 2 0 0.00 0 0.00 0
5 SUNGAI SEBESI 2 2 4 1 50.00 2 100.00 3
6 SUNGAI UNGAR 1 1 2 2 200.00 2 200.00 4
TOTAL 14 15 29 15 107.14 8 53.33 23

Catatan:
Pelayanan kesehatan ODGJ berat sesuai standar meliputi :
1. Pemeriksaan kesehatan jiwa :
a. Pemeriksaan status mental
b. Wawancara
2. Edukasi kepatuhan minum obat
3. Melakukan rujukan jika diperlukan

Cara Pengisian :
1. Jangan mengetik pada kolom yang berisi angka 0 dan #DIV/0! karena sudah ada rumusnya
2. Laporan bersifat kumulatif
3. Laporan harus sejalan dengan kohort
4. Keterangan diisi dengan yang meninggal atau pindah pada bulan itu
 ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT
……………………
N 2021

MUKAN ODGJ BERAT YANG MENDAPAT PELAYANAN KETERANGA

KESEHATAN SESUAI STANDAR N
TOTAL (L+P) L P TOTAL (L+P)
Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif
% Absolut % Absolut % Absolut %
11 12 13 14 15 16 17 18
10 : 5 x 100 12 : 3 x 100 14 : 4 x 100 12+14 16 :5 x 100
100.00 9 150.00 2 28.57 11 84.62
50.00 0 0.00 2 66.67 2 33.33
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
75.00 0 0.00 2 100.00 2 50.00
200.00 2 200.00 0 0.00 2 100.00
79.31 11 78.57 6 40.00 17 58.62

Tanjungbatu, 30 Januari 2021

Pelaksana Kesehatan Jiwa

ENGKY IRAWAN, Amd.Kep

NIP 19730824 199703 1 005
NO NAMA JK TGL LAHIR

JUMIATI P 16/10/1976
1

SOHET L 1958
2

SUNDARI P 1965
3

SARTIK P 1962
4

EVRI YETNO L 17/08/1978

5

RUSLI L 1/7/1970
6

A HIANG P 21/11/1968
7

ROBBY HARIS SAPUTRA L 6/10/1992

8

SUHARTONI L 1/7/1974
9

SITI MAIMUNAH P 21/03/1984

10

SUPINAH P 8/8/1993
11

DEWI HASNITA P 12/6/1987

12

ASLINDA P 8/11/1982
13

DAHLIANTO L 12/9/1974
14

ISMAIL DAHLAN L 1/2/1975

15
 ADAM L 15/10/1964
16

ASEP ENDANG WAHYUDI P 14/04/1999

17

JONI ERMANSYAH P 5/4/2003

18

NIKO P 13/06/1994
19

ASIANG P 1985
20

MUHAMMAD AMRI P 1975

21

R. CARODARDOMUAN L 1968
22

23 IBNU L 1997

Keterangan :
Tgl Dx adalah tanggal pertama kali didiagnosis sebagai OGDJ berat (Skizofrenia, Psikosis akut, Psikosis Kronis
Status pasien berisi hasil pemeriksaan mental dan anamnesis penderita termasuk SOAP
PEM adalah pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan status mental dan wawancara
EDU adalah edukasi kepatuhan minum obat kepada penderita
RJK adalah rujukan yang diberikan jika perlu
ODGJ sudah mendapat pelayanan standar jika sudah dilakukan pemeriksaan mental, anamnesis, edukasi kepatuhan minum o
LULUS jika ODGJ berat telah mendapat pelayanan sesuai standar, dan cantumkan bulan apa pasien tersebut telah dimasukka
 KOHORT ODGJ BERAT YANG ME
UPT PUSKES
TA

STATUS JAN
ALAMAT TGL DX PASIEN
(RM)
PEM

Jl. Parit Baru Dusun III Sungai Sebesi 30/05/2018 +

ADA

Jl. Baran Pauh Dusun IV Sungai Sebesi 4/6/2018 -

ADA

Jl. Parit Tegak RT. 001 RW. 002 Sungai Ungar 20/05/2008 -
ADA

Jl. Parit Mataram I RT.002 RW. 001 Dusun III Sungai Ungar 28/05/2018 -
ADA

Jl. Besar Sungai Ungar RT. 001 RW. 006 Dusun III Sungai Ungar 28/08/2012 +
ADA

Jl. Sunario, km 4. Keluaran tg batu barat. Kecamatan Kundur 15/08/2018 -

ADA

Jl. SAWANG KM.07 RT.001 RW. 006 Kel. Tanjungabtu Barat 4/10/2018 +
ADA

Jl. H.M. Nawawie RT. 003 RW.009 Kel. Tanjungbatu Kota 24/01/2019 -
ADA

Jl. Diponegoro Kel. Tanjungbatu Kota 19/02/2008 +

ADA

Jl. Dwikora Tanjungbatu Kota 16/05/2013 +

ADA

Jl. Jend Sudiman Gg. Mabadi RT. 002 RW. 001 19/04/2018 +
ADA

Jl. Sunario km. 4. Rt 4. Rw3. 3/7/2019 +

ADA

Jl. Parit Seratus RT. 005 RW. 002 Desa Sungai Sebesi 31/05/2018 +
ADA

Jl. Jend. Sudirman Gg. Mawar No. 30 RT. 002 RW. 003 Tanjungbatu Kota 2006 +
ADA

Jl. Jend. Sudirman Gg. Mawar No. 30 RT. 002 RW. 003 Tanjungbatu Kota 2006 +
ADA
 Jl. Nuri. RT. 001. RW. 002. Kel. Tanjungbatu Kota Kecamatan Kundur 16/03/2019 +
ADA

Jl. Paya Togok RT. 04 RW. 03 Kel. Tanjungbatu Kota Kec. Kundur 2020 ADA +

Gg. Nurussalam Kel. Tanjungbatu Kota Kec. Kundur 2020 ADA +

Jl. Diponegoro Kel. Tanjungbatu Kota Kec. Kundur 2018 ADA +

Jl. Diponegoro Kel. Tanjungbatu Kota Kec. Kundur 2020 ADA +

Jl. Parit gantung Desa Sungai Ungar Kec. Kundur 2020 ADA +

Jl. Jendral Sudirman RT. 001 RW. 002 -

ADA

Gg. Nurussalam Kel. Tanjungbatu Kota Kec. Kundur 2020 ADA +

DJ berat (Skizofrenia, Psikosis akut, Psikosis Kronis

is penderita termasuk SOAP
aan status mental dan wawancara

kan pemeriksaan mental, anamnesis, edukasi kepatuhan minum obat dan rujukan jika diperlukan
tandar, dan cantumkan bulan apa pasien tersebut telah dimasukkan dalam laporan SPM. ODGJ berat hanya dimasukkan laporan SPM sek
ODGJ BERAT YANG MENDAPAT PELAYANAN SESUAI STANDAR
UPT PUSKESMAS ……………………
TAHUN 2021

PELAYANAN YANG DIBERIKAN

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL

EDU RJK PEM EDU RJK PEM EDU RJK PEM EDU RJK PEM EDU RJK PEM EDU RJK PEM EDU RJK

+ -

- -

- -

+ -

+ -

- -

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -
 + -

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -

- -
+ -

masukkan laporan SPM sekali dalam setahun

DIBERIKAN
AGS SEP OKT NOV DES LULUS DAN TELAH
MASUK LAPORAN
SPM BULAN ………
PEM EDU RJK PEM EDU RJK PEM EDU RJK PEM EDU RJK PEM EDU RJK

FEBRUARI 2019

FEBRUARI 2019

MARET 2019

JANUARI 2019

FEBRUARI 2019

FEBRUARI 2019

MARET 2019

MARET 2019

FEBRUARI 2019

MARET 2019

FEBRUARI 2019

MARET 2019

APRIL 2019

JUNI 2019

JUNI 2019
 JUNI 2019

MARET 2020

SEPTEMBER 2020

SEPTEMBER 2020

SEPTEMBER 2020

SEPTEMBER 2020

FEBRUARI 2019

Tanjungbatu, 30 Januari 2021

Pelaksana Kesehatan Jiwa

ENGKY IRAWAN, Amd.Kep

NIP 19730824 199703 1 005
 DATA PENGOBATAN
UPT PUSKE
TA

NO NAMA ODGJ ALAMAT TANGGAL LAHIR UMUR (TH)

Jl. Parit Baru Dusun III

1 JUMIATI 16/10/1976 43
Sungai Sebesi

Jl. Baran Pauh Dusun

2 SOHET 1958 61
IV Sungai Sebesi

Jl. Parit Tegak RT. 001

3 SUNDARI 1965 55
RW. 002 Sungai Ungar
Jl. Parit Mataram I
4 SARTIK RT.002 RW. 001
1962 50
Dusun III Sungai Ungar
Jl. Besar Sungai Ungar
5 EVRI YETNO RT. 001 RW. 006 17/08/1978 47
Dusun III Sungai Ungar
Jl. Besar Sungai Ungar
6 RUSLI RT. 001 RW. 006 1/7/1970 39
Dusun III Sungai Ungar

Jl. SAWANG KM.07

7 A HIANG RT.001 RW. 006 Kel. 21/11/1968 52
Tanjungabtu Barat

Jl. H.M. Nawawie RT.

8 ROBBY HARIS SAPUTRA 003 RW.009 Kel. 6/10/1992 28
Tanjungbatu Kota

Jl. Diponegoro Kel.

9 SUHARTONI 1/7/1974 45
Tanjungbatu Kota

Jl. Dwikora Tanjungbatu

10 SITI MAIMUNAH 21/03/1984 35
Kota

Jl. Jend Sudiman Gg.

11 SUPINAH Mabadi RT. 002 RW. 8/8/1993 26
001

Jl. Sunario km. 4. Rt 4.

12 DEWI HASNITA 12/6/1987 32
Rw3.
Jl. Jend. Sudirman Gg.
Mawar No. 30 RT. 002
13 DAHLIANTO 12/9/1974 45
RW. 003 Tanjungbatu
Kota
 Jl. Jend. Sudirman Gg.
Mawar No. 30 RT. 002
13 DAHLIANTO 12/9/1974 45
RW. 003 Tanjungbatu
Kota
Jl. Jend. Sudirman Gg.
Mawar No. 30 RT. 002
14 ISMAIL DAHLAN 1/2/1975 45
RW. 003 Tanjungbatu
Kota
Jl. Parit Seratus RT.
15 ASLINDA 005 RW. 002 Desa 8/11/1982 37
Sungai Sebesi
Jl. Nuri. RT. 001. RW.
16 ADAM 002. Kel. Tanjungbatu 15/10/1964 55
Kota Kecamatan Kundur
Jl. Paya Togok RT. 04
17 ASEP ENDANG WAHYUDI RW. 03 Kel. Tanjungbatu 14/04/1999 20
Kota Kec. Kundur
Gg. Nurussalam Kel.
18 JONI ERMANSYAH Tanjungbatu Kota Kec. 5/4/2003 17
Kundur
Jl. Diponegoro Kel.
19 NIKO Tanjungbatu Kota Kec. 13/06/1994 26
Kundur
Jl. Diponegoro Kel.
20 ASIANG Tanjungbatu Kota Kec. 1985 35
Kundur
Jl. Parit gantung Desa
21 MUHAMMAD AMRI Sungai Ungar Kec. 1976 44
Kundur

Jl. Jendral Sudirman

22 R. CARODARDOMUAN 1968 52
RT. 001 RW. 002

Gg. Nurussalam Kel.

23 IBNU Tanjungbatu Kota Kec. 1997 23
Kundur
DATA PENGOBATAN ODGJ BERAT (KUMULATIF)
UPT PUSKESMAS TANJUNBATU
TAHUN 2021

JENIS OBAT YANG DIGUNAKAN

DIAGNOSIS
KELAMIN NAMA OBAT JUMLAH DLM 1 BL
Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet
Perempuan Skizoprenia Clorpromazine 25 mg 60 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet

Laki-Laki Skizoprenia

Skizoparanoid
Perempuan
(Pasung)

Skizoprenia (Pasung)
Perempuan
Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet
Laki-Laki Skizoparanoid Clorpromazine 25 mg 60 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Skizoparanoid
Laki-Laki
(Pasung)
Benzhexol 2 mg 60 Tablet
Olanza 10 mg 60 Tablet
Perempuan Skizofrenia
WIN-D3 60 Tablet
(Singapur)

Laki-Laki Skizofrenia

Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet

Laki-Laki Skizofrenia Clorpromazine 25 mg 60 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet
Perempuan Skizofrenia Clorpromazine 25 mg 60 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet
Perempuan Skizoprenia Trihexy Phenidil 2 mg 30 Tablet
Vitamin B Complex 30 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 30 Tablet
Perempuan Skizofrenia Diazepam 5 mg 30 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 30 Tablet
Laki-Laki Skizofrenia Diazepam 5 mg 30 Tablet
 Laki-Laki Skizofrenia
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 30 Tablet
Laki-Laki Skizofrenia Diazepam 5 mg 30 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 30 Tablet
Perempuan Skizofrenia Diazepam 5 mg 30 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet
Laki-Laki Skizofrenia Clorpromazine 25 mg 60 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet
Laki-Laki Psikotik Kronik Clorpromazine 25 mg 60 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet
Laki-Laki Skizofrenia Clorpromazine 25 mg 60 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet
Laki-Laki Skizofrenia (Pasung) Clorpromazine 25 mg 60 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet
Laki-Laki Psikotik Kronik Clorpromazine 25 mg 60 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet
Laki-Laki Psikotik Kronik Clorpromazine 25 mg 60 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet

Laki-Laki Skizofrenia

Haloperidol 1.5 mg 60 Tablet

Laki-Laki Skizofrenia Clorpromazine 25 mg 60 Tablet
Trihexy Phenidil 2 mg 60 Tablet
 KET BULAN

KELUARGA TIDAK KOPERATIF

KELUARGA DAN PASIEN TIDAK

KOPERATIF
KELUARGA DAN PASIEN TIDAK
KOPERATIF

KELUARGA DAN PASIEN TIDAK

KOPERATIF

PASIEN TIDAK KOPERATIF

KELUARGA DAN PASIEN TIDAK
KOPERATIF
PKM : TANJUNGBATU

No Laporan Bulanan
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat

I KEGIATAN KESEHATAN JIWA (MENTAL HEALTH ACTIVITIES)

1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM)
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan )
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat belum bebas pasung
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care )
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care )
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care )
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal
II DATA KUNJUNGAN
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM)
Jumlah Kunjungan keseluruhan
III TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ )
 2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ )
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
6 Jumlah Psikiater
7 Jumlah Puskesmas
8 Jumlah Puskesmas Keswamas

Cara Pengisian :
1. Jangan memberikan angka pada garis yang diblok dengan warna abu-abu
2. Kolom yang terdapat angka nol sudah diberikan rumus, jangan diubah
3. Isi selengkap-lengkapnya, punya keterkaitan dengan form laporan yang lain
4. Laporan ini berusaha seluruh penderita ODGJ, bukan hanya ODGJ berat
5. Puskesmas Keswamas adalah Puskesmas yang nakesnya telah mengikuti pelatihan deteksi dan penatalaksanaa
melaksanakan deteksi dini masalah kejiwaan
Bulan : JANUARI
Tahun : 2021

Jumlah Total

L P

0 0 0
15 8 23
15 8 23
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
11 6 17
3 1 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
3 2 5
1 0 1
2 2 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

8 5 13
3 1 4
0 0 0
11 6 17

0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 1 1
0 0 0
0 1 1
0 1 1

Tanjungbatu, 30 Januari 2021

Pelaksana Kesehatan Jiwa

ENGKY IRAWAN, Amd.Kep

NIP 19730824 199703 1 005

eksi dan penatalaksanaan ggn jiwa dan