ASUHAN KEPERAWATAN No. RM : 397122 .

NEONATUS Nama : By. Ny. Slb. .

Datar, lunak ,padat Cekung

NEUROMUSKULER
IDENTITAS
Jenis kelamin : Laki – laki  Perempuan Fontanel:
Umur : ___mg ___hari. Menonjol.
Gol. Darah : A B AB O Sutura: Tepat Terpisah Menyatu.
Agama : Islam . Molding: Kaput suksedanum Sefalhematoma.
Alamat : Blondo, Mungkid, Magelang .
Ekstremitas fleksi(normal) Tremor.
ADMS

ASKES ASTEK PRIBADI ________ Hipotonia (kontrol kepala buruk, terkulai,

ekstremitas pincang)
Kelas VIP I II  III Hipertonia (gelisah, lengan dan kaki fleksi
kencang, mudah terkejut)
Diagnosa Medis.
Asfiksia . Postur opostonik (punggung melengkung)
Alasan masuk rumah sakit. Kaku kuduk: Tidak Ya
_________________________________________ Pergerakan Kaki R: Kuat L: Kuat .
_________________________________________ Tangan R: Kuat L: Kuat
Riwayat penyakit / operasi. Reflek: Moro  Menggenggam
_________________________________________ _________________________________
_________________________________________ Diagnosa Keperawatan:
Riwayat kesehatan keluarga. Kesiapan dalam peningkatan perilaku bayi terarah.
_________________________________________ Ketidakteraturan perilaku bayi.
_________________________________________ Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
Riwayat Alergi.

_________________________________________

GASTROINTESTINAL
Mulut: Labio scisis Palatoscisis
Lahir tgl: 01-10-06 . Jam 22.35. JK: L / P
RWT LAHIR

Mukosa: Lembab Kering

Spontan VE Forcep SC.
Reflek hisap: Kuat Lemah Tidak ada
Indikasi Ibu Eklamsia .
Berat lahir: 2050 gr. PB 45 cm. Abdomen: Lembut Distensi Tegang Keras
LK__ cm LD__ cm Lla___ cm UK: 37 mg. Gastroscisis Omfalochele
Ketuban: Biasa  Keruh Bising usus: Ada (18 x/mnt) Tidak ada
Anus: Positif Atresiani Fistula Colostomi/ileustomi: Tidak Ya
BAB: Sudah Belum Lingkar perut: ____ cm.
APGAR: 1menit: 4 5menit: 7 . Turgor: Baik Cukup Jelek
Diagnosa Keperawatan: Intake:ASI langs Botol NGT TPN Puasa.
Termoregulasi tak efektif Output: Muntah Tidak Ya BAB: Lunak
Risiko infeksi Keras Cair Lendir Dempul
Risiko aspirasi Melena Tidak BAB ____hr
 BB: 2050 gram PB: 45 cm.
_________________________________
Ventilasi: Spontan Bagging Ventilator
RESPIRATORY

Diagnosa Keperawatan:
Bunyi nafas: Vesikoler RonchiRales Kesiapan dalam peningkatan nutrisi
Wheezing ___________ Kurang volume cairan
Lendir: Tidak Ya Batuk: Tidak Ya Risiko kurang volume cairan
Warna kulit: Kemerahan Pucat Kebiruan Diare
Warna kuku: Kemerahan Pucat Kebiruan Konstipasi
Distres pernafasan: Cuping hidung Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
Mendengkur Kelelahan Pola makan bayi tidak efektif
RR: 36 /mnt. Reguler Irreguler. Retraksi Menyusui tidak efektif
_________________________________ Resiko aspirasi

 Vesika urinaria: Tak teraba Teraba

URIN
Diagnosa Keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif Warna urine: Jernih Keruh
Pola nafas tidak efektif Out put urin: __cc/__jam (Tidak BAK ___ jam)
Kerusakan pertukaran gas Diagnosa Keperawatan:
 Retensi urine

HR radial: 120 x/mnt. Reguler Irreguler Warna: Kemerahan Pucat Sianotik Ikterik
KARDIOVASKULER

INTEGUMENN
HR apikal: 136 x/mnt Reguler Irreguler Dermis: Pruritas Motled Ekimosis/ptichie
Tek darah: ___/___ mmHg. Suhu kulit: Teraba hangat Dingin. S: 36 0C
Perabaan nadi: Teraba kuat Teraba lemah Lesi: Tidak Ya di _____________________
Tak teraba. Gambaran lesi: __________________________
Capilarry refill: <2dtk >2dtk Bayi dirawat dalam suhu radian warmer
Edema: Tidak Ada edema______________ (covis)
Gambaran EKG: ________________________ Diagnosa Keperawatan:
 Kerusakan integritas kulit
Diagnosa Keperawatan: Resiko kerusakan integritas kulit
Penurunan cardiac output Hipertermi
Perfusi jaringan cardiac tidak efektif Hipotermi
 Thermoregulasi tak efektif
Risiko cedera
PSIKOSOSIAL (KLG)

Tidak ada masalah

Mengungkapkan ketidak tahuan__________ 
Tidak mengikuti anjuran________________ Isolasi ketat: Ya Tidak
Mengungkapkan diri___________________ Indikasi isolasi:
Hubungan orang tua dengan bayi 
Efektif Tidak efektif Pemeriksaan laboratorium

Diagnosa Keperawatan:
Kesiapan dalam peningkatan pengasuhan
Kesiapan dalam peningkatan pengetahuan
________________________________________
Kurang pengetahuan_______________________
Cemas
Takut
Kerusakan pengasuhan Obat
Kerusakan interaksi sosial. Injeksi vit K 1 mg.
Injeksi Ampiciullin 2 x 100 mg.


Sudah Belum
ORIENTASI

Administrasi pembayaran
Konsultasi dokter Sudah Belum
Jam berkunjung Sudah Belum
R Rawat Sudah Belum
R Tunggu Sudah Belum
Kamar mandi Sudah Belum
Tempat ibadah Sudah Belum
Info lain Ronggent
 Tanggal / jam : ___________________________
Nama perawat : ___________________________

Tanda tangan : ___________________________

CATATAN No. RM : 397122 .

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : By. Ny. Slb. .

Tanggal Thermoregulasi Tidak Efektif Nomer

03-10-06
Faktor yang berhubungan:
Immaturitas sistem pengaturan suhu
Tgl/jam Tujuan
03-10-06 Bayi menunjukkan pengaturan suhu 03-10-06
efektif.
Indikator:
 Suhu tubuh 365OC – 375OC pada
perawatan box radian warmer
setelah 3 hari perawatan.
 Suhu tubuh 365OC – 375OC pada
perawatan box terbuka setelah 7
hari perawatan.
01
Data:
Bayi Baru Lahir berat 2050 gr pada UK 37 mg.
Suhu tubuh 36 OC didalam perwatan box radian
warmer (covis)
Tgl/jam Intervensi
Temperatur regulation:
 Tempatkan bayi pada
lingkungan hangat (dengan
incubator / covis)
 Pantau suhu bayi sampai stabil.
 Monitor tanda-tanda hipotermi:
kelemahan, perubahan warna
ekstreem.
 Hindari situasi yang dapat
menyebabkan kehilangan panas.
 Kelola kehangatan suhu tubuh
bayi.
Perawatan metode kanguru.
 Diskusikan reaksi ibu terhadap
kelahiran prematur.
 Kaji dan monitor tingkat
kepercayaan diri ibu untuk
perawatan bayi prematur.
 Dorong ibu dalam perawatan
bayi.
 Jelaskan tentang perawatan
metode kanguru dan
manfaatnya.
 Ajarkan dan bimbing ibu dalam
aplikasi metode kanguru.
 Monitor reaksi emosional ibu
terhadap perawatan metode
kanguru.
 Monitor status fisiologis bayi.

Tanggal Catatan Tindakan dan respon Evaluasi (SOAP)

03-10-06 05 – 10 – 06
07.00 Mempertahankan penempatan bayi di covis S :
(radian warmer) O: Dalam 12 jam terakhir Suhu aksila
O
09.00 Suhu aksila 36 C stabil 367 OC - 371 OC
 A: Masalah dapat diatasi /
04-10-06 Thermoregulasi efektif pada
09.00 Mempertahankan penempatan bayi di covis perawatan didalam box radian
(radian warmer) warmer.
09.00 1O
Suhu aksila 36 C P : Pertahankan thermoregulasi dengan
radian warmer.
05-10-06
15.00 Suhu aksila 37 OC
15.00 Mempertahankan penempatan bayi di covis
(radian warmer)

06-10-06
08.00 Mempertahankan penempatan bayi di covis
08.00 (radian warmer)
Suhu aksila 366 OC

CATATAN No. RM : 397122 .

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : By. Ny. Slb. .

Tanggal Pola Makan Bayi Tidak Efektif Nomer

03-10-06 02
Faktor yang berhubungan: Data:
Prematuritas otot-otot yang berfungsi untuk Bayi Baru Lahir berat 2050 gr.
menghisap dan menelan. Reflek hisap lemah
Terpasang NGT.
Tgl/jam Tujuan Tgl/jam Intervensi
03-10-06 Selama dalam perawatan status 03-10-06 Fluid management:
nutrisi: fluid intake seperti indikator  Monitor status hidrasi
 Asupan cairan parenteral / enteral  Kelola terapi cairan yang sesuai,
sesuai kebutuhan tubuh. dengan jumlah yang sesuai
Hari ke 2 = 164 cc / 24 jam. kebutuhan tubuh.
Hari ke 3 = 205 cc / 24 jam.  Insersi NGT, cek residu lambung.
Hari ke 4 = 246 cc / 24 jam.  Berikan enteral feeding bila residu
Hari ke 5 = 307 cc / 24 jam. negatif atau bening.
Sebelum pulang dari RS bayi mampu  Tingkatkan asupan oral (ASI/ ASI)
menyusu. jika kemampuan menghisap baik.
Indikator:  Catat intake output 24 jam.
Posisi bayi tepat
Merenggut areola tepat Enteral tube feeding
Compressi areola tepat
Terdengar menelan Memberikan konsultasi laktasi.
Menghisap / menelan minimal 5-10
menit setiap menyusui. Membantu menyusui.
Minimal 8 kali menyusu perhari.
 Tanggal Catatan Tindakan dan respon Evaluasi (SOAP)
03-10-06 04 – 10 – 2006 jam 13.00
07.00 Mengelola nutrisi parenteral D 10 % S : Perawat mengatakan minum bayi belum
6,8 ml/jam dengan infus pump. adekuat.
09.00 Memasang NGT no 3,5. O: Intake 24 jam tgl 3-10-06 parenteral =
Residu lambung 2 cc jernih. 164 cc. Oral / enteral 17 cc. Residu 9
PASI encer masuk 2 ml. cc. BAK 4 kali. BAB 3 kali.
09.00 Bayi menangis, BAK, BAB. A: Pola makan bayi belum efektif Status
11.00 Residu 1 cc jernih, PASI masuk 2 cc. nutrisi:fluid intake dapat dipenuhi
13.00 Residu 1 cc jernih, PASI masuk 2 cc. sesuai kebutuhan tubuh.
14.00 Turgor baik, mukosa basah, BAK. P: Lanjutkan.

04-10-06 05 – 10 – 2006 jam 14.00

07.00 Mengelola nutrisi parenteral D 10% S : Perawat mengatakan minum bayi belum
8,5 ml/jam. adekuat.
Bayi BAK O: Intake 24 jam tgl 4-10-06 parenteral 205
08.00
cc, oral 16 cc, sonde 4 cc. Out put
09.00 Residu lambung 5 cc.
residu (4-5-4-1-1). BAK 3 kali, BAB
12.00 Residu lambung 44 cc, 2 cc dibuang, sonde
2 kali.
masuk 2 cc.
A: Pola makan bayi belum efektif. Status
13.00 Turgor baik, mukosa basah.
nutrisi: fluid intake dapat
dipenuhi sesuai kebutuhan tubuh.
05-10-06 P: Lanjutkan.
15.00 Mengelola infus KA EN 1B 10ml/24jam.
15.00 Minum oral 10 cc., BAK.
06 – 01 – 2006 jam 07.00
16.00 Minum oral 15 cc, BAK
S : Perawat mengatakan minum bayi cukup
17.00 Minum oral 5 cc baik.
19.00 Minum oral 15 cc. O: Intake tgl 5-10-06 oral 117 cc, parenteral
20.00 Minum oral 30 cc. 246 cc. Out put: BAK 4 x, residu 5 cc.
Mukosa basah, turgor baik
06-10-06 Infus lepas sejak jam 03.00 A: Efektifitas pola makan bayi membai.
Minum oral sejak jam 00 – 06 = 60 cc Intake cairan lebih. Status hidrasi baik.
08.00 Minum oral 20 cc. P: Pantau kecukupan pemenuhan intake
10.00 Minum oral 20 cc. nutrisi peroral.
Menimbang BB = 2000 gr. Berikan nutrisi / cairan parenteral jika
12.00 Minum oral 20 cc. per oral kurang.

CATATAN No. RM : 397122 .

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : By. Ny. Slb. .

Tanggal Resiko Aspirasi Nomer

03-10-06 04
Faktor yang berhubungan: Data:
Kurang mampu menghisap, menelan dan Bayi Baru Lahir berat 2050 gr. UK 37 mg.
bernafas Reflek hisap lemah
Terpasang NGT.
Tgl/jam Tujuan Tgl/jam Intervensi
03-10-06 Selama dalam perawatan status 03-10-06 Pencegahan aspirasi:
respirasi: patensi jalan nafas bayi  Monitor kesadaran, reflek
seperti indikator: batuk, reflek muntah dan
Tidak gelisah kemampuan menelan.
Tidak tersumbat  Pelihara jalan nafas.
RR 30 – 60 x/mnt, teratur  Chek posisi NGT
Sura jalan nafas bersih  Chek residu lambung.
 Hindari feeding jika residu
banyak.
Tanggal Catatan Tindakan dan respon Evaluasi (SOAP)
03-10-06 03 – 10 – 2006 jam 13.30
07.00 Mempertahankan posisi ekstensi. S: -
11.00 Posisi NGT tepat, residu 1 cc. O: Masih terpasang NGT, residu
13.00 Posisi NGT tepat, residu 1 cc. lambung positif. Bayi tidak
gelisah, RR 44 x/mnt, bayi nangis.
04-10-06 Kemampuan menghisap dan
09.00 Mempertahankan posisi ekstensi menelan belum baik.
09.00 Posisi NGT tepat, residu 5 cc, feeding A:Masih ada ancaman aspirasi.
tidak diberikan. Status respirasi: patensi jalan nafas
12.00 Posisi NGT tepat , residu 4 cc. terjaga / efektif.
P: Lanjutkan.
05-10-06
15.00 Kemampuan menghisap dan menelan baik, 04 – 10 – 2006 jam 13.30
reflek muntah baik. S : Perawat mengatakan kemampuan
Residu lambung 1 cc, jernih. minum / menghisap belum baik.
Posisi NGT tepat, residu negatif, O: Terpasang NGT, residu positif.
20.00
kemampuan menghisap dan menelan baik. Bayi tenang, RR 40 x/mnt. Suara
nafas bersih.
A: Masih ada rsiko aspirasi.
06-10-06
Mempertahankan posisi ekstensi. Status respirasi: patensi jalan nafas
07.00 efektif.
Posisi NGT tepat, rsidu negatif.
P: Lanjutkan.
Reflek hisap dan menelan baik.
13.00 Bayi tidur pulas, RR 32 x/mnt, teratur.
05 – 10 – 2006 jam 20.30
S : Perawat mengatakan kemampuan
minum bayi meningkat.
O: NGT masih terpasang, Residu
negatif. Bayi tenang, RR 32 x
/mnt, reguler, suara nafas bersih.
A: Resiko aspirasi berkurang.
P: Lanjutkan.

CATATAN No. RM : 397122 .

ASUHAN KEPERAWATAN Nama : By. Ny. Slb. .

Tanggal Resiko Infeksi Nomer

03-10-06 03
Faktor yang berhubungan: Data:
Immaturitas sistem pertahanan tubuh. Suhu tubuh 36OC
Bayi baru lahir berat
2050, UK 37 minggu
Terprogram injeksi Ampicillin 2 x 100 mg.
Tgl/jam Tujuan Tgl/jam Intervensi
03-10-06 Selama dalam perawatan bayi tidak 03-10-06 Pencegahan aspirasi:
menunjukkan status infeksi (tanda  Monitor tanda dan gejala infeksi
dan gejala infeksi) seperti indiator: sistemik.
Tidak demam atau hipotermia  Inspeksi kulit dan mukosa
Tidak lethargi terhadap terhadap kemerahan.
Tidak ada distres pernafasan  Pertahankan kebersihan bayi.
Tidak malas minum  Kontrol kunjungan kelarga.
 Terapkan universal precaution.
 Kelola antibiotik yang
diresepkan.