LAPORAN RESUME

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“OBSTRUCTIVE JAUNDICE, BATU CBD CHOLELITHIASIS”

Oleh

VERAWATI
00320059

Perseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns. Nur Haryanto, S.Kep) (Rizki Sari Utami M, Ners, M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM
2021
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF
KAMAR BEDAH

I. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien : Tn. A

b. Tgl lahir/ Umur : 44 Tahun

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SMA

e. Alamat :-

f. No CM :-

g. Diagnosa Medis : Obstructive jaundice, Batu cbd cholelithiasis

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENAANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. M

b. Umur : 48

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Swasta

f. Hubungan dengan pasien : Istri

g. Asal pasien : Rawat Inap

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Obstructive jaundice, Batu cbd cholelithiasis
 2. Riwayat Penyakit : Obstructive jaundice, Batu cbd cholelithiasis

3. Riwayat Operasi/anestesi : General

4. Riwayat Alergi : -

5. Jenis Operasi : General

6. TTV :

a. TD : 126/82 mmhg

b. Suhu : 36,6

c. Nadi : 62x/mnt,

d. Respirasi : 18x/mnt

7. TB/BB : -

8. Golongan Darah: B

9. Rhesus : Positif

B. RIWAYAT PISIKOSOSIAL/SPIRITUAL

1. Status Emosional : Tenang

2. Tingkat Kecemasan : Tidak Cemas

3. Skala cemas : Tidak Cemas

4. Skala nyeri : Nyeri berat

5. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeriringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat nyeri Nyeri tak
tertahan
 1. Survey sekunder , lakukan secara head to toe secara prirotas
Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
✓
Kepala
✓
Leher
Dada ✓

✓
Abdomen
✓
Genitalia
✓
Integumen
Ekstremitas ✓

2. Hasil data penunjang

a. Laboratorium
KETERANGA
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
N
HEMATOLOGI
A1001 - Hematologi Rutin
(Hb, Hct, AL, AT, AE, MCV,
MCH, MCHC)
A1008 – Hemoglobin 12.4 13 ~ 16.8 g/dL
A1013 - Lekosit 7,700 5,000 ~ 10,000 /ul
A1007 - Hematokrit 36.1 40 ~ 48 vol %
A1017 - Trombosit 260,000 150,000 ~ 400,000 /ul
A3013 - Golongan Darah
B
(ABO)
 A3008 - Faktor Rhesus POSITIF
HEMOSTATIS
A2012 - Masa Pendarahan
2 1~3 menit/dt
(BT)
A2011 - Masa Pembekuan
8 5 ~ 11 menit/dt
(CT)
DIABETES
B3005 - Glukosa Sewaktu 100 74 ~ 106 mg/dL
HEPATITIS
NON
C1013 - HBsAg Rapid NON REAKTIF
REAKTIF
SEROLOGI
NON
C4008 - Anti HIV Rapid NON REAKTIF
REAKTIF

KETERANGA
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
N
FUNGSI GINJAL
B2006 - Ureum 26.0 14.9 ~ 38.5 mg/dL
B2002 - Creatinin 1.40 0.70 ~ 1.30 mg/dL
Z0129 - e-GFR 65.547 > 90
Z0128 - Creatinin - eGFR

KETERANGA
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
N
FUNGSI HATI
B1006 - Bilirubin Total
Z0115 - Bilirubin Total 11.27 0.2 ~ 1.0 mg/dL
B1004 - Bilirubin Direk 9.56 0.0 ~ 0.2 mg/dL

3. Hasil Pemeriksaan : Foto Thorax PA :

a) Cor : ukuran dan bentuk normal
 b) Pulmo : tak tampak infiltrat , corakan bronkovaskuler normal
c) Sinus phrenicocostalis kanan kiri tampak tajam
d) Hemidiafragma kanan dan kiri normal
e) Tulang-tulang tak tampak kelainan
f) Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan

C. INTRA OPERASI

1. Anastesi dimulai jam: 11:00 WIB

2. Pembedahan dimulai jam : 11:30 WIB

3. Jenis anastesi : general

4. Posisi anestesi : Terlentang

5. Catatan Anestesi : -

6. Pemasangan alat-alat

7. TTV :

a. TD : 126/82 mmhg

b. Suhu : 36,6

c. Nadi : 62x/mnt,

d. Respirasi : 18x/mnt

8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal
Keterangan
YA TIDAK
✓
Kepala
✓
Leher
✓
Dada
✓
Abdomen
 Genitalia ✓

✓
Integumen
✓
Ekstremitas

D. POST OPERASI

a. Pasien pindah ke : Pandoria

b. Keluhan saat di RR : -

c. Keadaan Umum : Sadar

d. TTV :

TD : 126/82 mmhg

Suhu : 36,6

Nadi : 62x/mnt,

Respirasi : 18x/mnT
e. Kesadaran : Sadar
f. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
Keterangan
YA TIDAK
✓
Kepala
✓
Leher
✓
Dada
✓
Abdomen
Genitalia ✓
 ✓
Integumen
✓
Ekstremitas

I. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi Ansietas berhubungan dengan
Ansietas
ancaman pada status terkini
DS: Pasien mengatakan cemas dan
takut terjadi apa-apa pada dirinya

DO : Pasien tampak gelisah dan

mentakan dirinya cemas

Intra Operasi Resiko tinggi terjadinya infeksi

Resiko infeksi
DS: - berhubungan dengan adanya
DO : Mengukur port de entry
suhu tubuh
klien, inpeksi
luka operasi
ruber (-), kalor (-
), Edema (-), dan
fungsi laesa
Dilakukan
pemeriksaan
CBC lengkap 5)
Mengganti
verban dengan
menggunakan
sarung tangan
steril saat
mengganti
verban luka
operasi 6)
Memberi terapi
antibiotic biocef
3x1 gr iv

Post Operasi DS: - Nyeri akut b/d proses

Nyeri akut
Klien tampak pembedahan
meringis
kesakitan, skala
nyeri 7 (0-10),
terdapat luka
bekas post op (3
lubang) dibagian
perut region
kanan, TD: 130
/80 mmHg,
HR:98x/menit,
SaO2 : 98%, S:
37,6
0C,P:22x/mnt

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pre operasi : Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status
terkini
b. Intra operasi: Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan
adanya port de entry
c. Post operasi: Nyeri akut b/d proses pembedahan

III. RENCANA KEPERAWATAN

a. Observasi : Identifikasi penyebab hipertermia

 b. Monitor suhu tubuh

c. Monitor kadar elektrolit

d. Monitor haluan urine

IV. IMPLEMENTASI

Mengkaji faktor resiko pendarahan Hasil : trauma tajam pada

abdomen dan insisi operasi pada abdomen, Memonitor vital sign
Hasil: TD : 110/90 N: 76x/menit P: 28 x/menit S: 36,80C,
Mempertahan kan patensi IV line Hasil : terpasang IV line 4 jalur.

V. EVALUASI

S: Mengatakan nyeri sedikit berkurang

O : Keadaan pasien lemah, skala nyeri di rentang 5, wajah rileks, S :
37,1 0C, P : 20X/mnt, N:80X/mnt, TD:110/70 mmHg Saturasi 98%,
A. : Masalah Teratasi
P. :Kaji masalah lain.