PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya
disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan
aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkap. (Jacobalis S, 1989).
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan
kesehatan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga
mutu pelayanan kesehatan akan lebih baik.

II. LATAR BELAKANG

Dalam Undang-Undang Republik Indonesia no. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit disebutkan bahwa sudah menjadi kewajiban rumah sakit dalam memberikan
pelayanan kesehatan harus aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan pasien sesuai standar pelayanan rumah sakit. Pada Undang-Undang
Republik Indonesia yang sama disebutkan pula bahwa rumah sakit wajib menerapkan
standar keselamatan pasien, yaitu melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan
menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak
diharapkan.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah upaya peningkatan mutu
pelayanan secara keseluruhan dan terus menerus untuk mengurangi resiko terhadap pasien
dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, baik pada elemen struktur/input ,
proses dan outcome, pada area sasaran keselamatan pasien dan standar pelayanan minimal
untuk masing-masing unit kerja, sudah merupakan prioritas program upaya mutu di RSUD
Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan. Pada program tahun 2019, direktur RSUD
Provinsi Sumatera Selatan sudah menentukan prioritas area berdasarkan unit pelayanan
yaitu instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan, IBS, IGD, instalasi farmasi, laboratorium,
radiologi.
Program peningkatan mutu RSUD Prov. Sumsel pada tahun 2019 terdiri dari
Clinical Pathway, Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien),
keselamatan pasien (insiden keselamatan pasien, manajemen resiko dan FMEA) ,
pencatatan dan pelaporan, monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan metode PDSA
(Plain- Do-Study-Action) dan untuk mencapai dan mempertahankan peningkatan
dilaksanakan melalui pendekatan peningkatan mutu berkelanjutan (Continuous Quality
Improvement).

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera
Selatan
B. Tujuan Khusus
1. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik dan
keperawatan, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
2. Mengupayakan peningkatan mutu dan pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
3. Tersusunnya sistem perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Provinsi Sumatera
Selatan
4. Meningkatkan mutu klinik dan mutu manajemen
5. Meningkatkan pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Provinsi
Sumatera Selatan dilakukan melalui Clinical Pathway, Pemantauan dan Peningkatan
Indikator Mutu (indikator area klinis, indicator area manajemen dan indikator Sasaran
Keselamatan Pasien), pemantauan keselamatan pasien.
a. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D,
2008).
Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman
Clinical Pathway dan PPK. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di
atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya, dan dilakukan oleh tim
Clinical Pathway.

b. Pemantaun Indikator Mutu

Pemantauan indikator mutu adalah kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan.
Indikator mutu yang dipantau yaitu indikator area klinis ( IAK ) dan indikator area
manajemen ( IAM ) dan sasaran keselamatan pasien ( SKP ).

Indikator Area Klinik ( IAK ) yaitu :

1. Assesment pasien
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian nyaris cidera (KNC)
7. Penggunaan anastesi dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10. PPI, surveilans dan pelaporan
 Indikator Area Manajemen ( IAM ) yaitu :
1. Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
3. Manajemen risiko
4. Manajemen penggunaan sumberdaya.
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
6. Harapan dan kepuasan staf.
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik.
8. Manajemen keuangan.
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf.

Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP ) yaitu :

1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif antar pemberi pelayanan.
3. Peningkatan keamanan obat yang harus diwaspadai ( high alert )
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko jatuh.

c. Pemantauan Keselamatan Pasien (Patien Safety)

Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung
dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan
pasien melalui:
1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
2. Manajemen Resiko
3. RCA dan FMEA

V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis
tersebut adalah:
 a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat/petugas di setiap unit
pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing-masing, untuk pemantauan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya ditangani khusus oleh tim
keselamatan pasien rumah sakit.
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh PIC indicator
mutu di instalasi/unit masing-masing.
c. Ketua Unit Penjamin Mutu bertanggung jawab mengkoordinasi pengumpulan data
indikator klinis yang sudah dicatat dan di rekapitulasi oleh PIC indikator mutu setiap
unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan.
d. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada
Direktur RSUD Provinsi Sumatera Selatan.

VI. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai
adalah sebagai berikut:

Indikator Mutu Klinis

No Indikator Judul Indikator PIC TARGET
1 Area Klinis 1 Assesmen Awal Medis lengkap dalam Ka. Instalasi 100%
Assessment 24 jam pada pasien rawat inap. Rawat Inap
pasien
Assesmen Awal Keperawatan lengkap 100%
dalam 24 jam pada pasien rawat inap
2 Area Klinis 2 : Waktu tunggu hasil pelayanan Ka. Instalasi 100 %
Pelayanan Laboratorium < 140 menit Laboratorium
Laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian 100%
hasil pemeriksaan laboratorium
3 Area Klinis 3 : Waktu tunggu hasil pelayanan rontgen Ka.Instalasi 100 %
Pelayanan < 3 jam Radiologi :
Radiologi
Pelaksanaan ekspertisi hasil 100 %
pemeriksaan rontgen oleh dr. Sp.R
4 Area Klinis 4 : Tidak adanya kejadian salah sisi pada Ka. IBS : 100 %
 Prosedur operasi
Bedah
5 Area Klinis 5 : Penulisan resep sesuai formularium Ka.Instalasi 100 %
Penggunaan Farmasi
antibiotik dan
obat lainnya
6 Area Klinis 6 : Ketepatan waktu pemberian antibiotik Ka. Instalasi
Medication pada pasien rawat inap Rawat Inap 100 %
error dan
Kejadian Nyaris Kejadian nyaris cedera peresepan obat Ka. Instalasi 0%
Cedera (KNC) Farmasi :
7 Area Klinis 7 : Pengkajian Pre Anestesi dilaksanakan Ka. Instalasi 100 %
Penggunaan untuk pasien pra operasi elektif dengan Bedah Sentral
Anastesi dan anestesi umum
Sedasi
8 Area Klinis 8 : Kejadian reaksi transfusi darah Ka. Instalasi < 0.01 %
Peggunaan Rawat Inap :
darah dan
produk darah
9 Area Klinis 9 : Kelengkapan pengisian Rekam Medik Ka. Instalasi 100 %
Rekam Medis 24 Jam setelah selesai pelayanan Rekam Medik :

Kelengkapan informed concent setelah 100 %

mendapatkan informasi yang jelas
100%
10 Area Klinis 10 : Angka kejadian Phlebitis Komite PPI : <5%
Pencegahan
dan
Pengendalian
Infeksi
Indikator Mutu Manajemen
No Indikator Judul Indikator PIC TARGET
1 Area Manajerial 1 : Ketersediaan obat dan alkes 1. Ka. 100 %
Pengadaan rutin emergensi di ruang resusitasi IGD Instalasi
peralatan kesehatan Farmasi :
dan obat penting
untuk memenuhi 2. Pengadaan
kebutuhan pasien Alkes :
2 Area Manajerial 2 : Ketepatan waktu laporan insiden Unit KPRS : 100 %
Pelaporan aktivitas keselamatan pasien
yang diwajibkan oleh
peraturan
perundang-undangan
3 Area Manajerial 3 : Insiden tertusuk jarum pada Tim K3RS : 0%
Manajemen Resiko petugas kesehatan
4 Area Manajerial 4 : Kejadian kegagalan pelayanan Ka. Instalasi 100 %
Manajemen rontgen (kerusakan foto rontgen) Radiologi :
penggunaan sumber
daya
5 Area Manajerial 5 : Survey kepuasan pelanggan RS Tim Pelaksana > 90 %
Harapan dan Survey :
kepuasan pasien dan
keluarga
6 Area Manajerial 6 : Survey kepuasan staf Tim Pelaksana >80 %
Harapan dan Survey :
kepuasan staf
7 Area Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis 10 Ka. Instalasi Ada
Demografi dan penyakit terbanyak di RS Rekam Medik
diagnosis klinis
pasien
8 Area Manajerial 8 : Cost Recovery Rate Sub Keuangan > 40 %
Manajemen
Keuangan
9 Area Manajerial 9 : Edukasi cuci tangan Komite PPI : 100 %
Pencegahan dan
 pengendalian dari
kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan
staf

Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

No SKP Indikator PIC TARGET
1 SKP 1 : Persentase pelaksanaan 1. Ka. Inst. 100 %
Ketepatan Identifikasi standar identifikasi pasien Rawat Inap
Pasien pada pemberian gelang 2. Ka. IGD
identitas untuk pasien rawat
inap
2 SKP 2 : Kepatuhan prosedur SBAR 1. Ka. Inst. 100 %
Peningkatan pada instruksi pemberian obat Rawat Inap
Komunikasi Efektif dari DPJP kepada perawat. 2. Ka. IGD
3 SKP 3 : Kepatuhan pemberian label Ka. Inst. Farmasi 100 %
Peningkatan obat “High Alert” pada obat
Keamanan Obat yang kategori “Hight Alert”
perlu diwaspadai
4 SKP 4 : Kepatuhan pelaksanaan Ka. IBS : 100 %
Memastikan Lokasi prosedur site marking pada
Pembedahan yang pasien yang akan dilakukan
benar, Prosedur yang tindakan operasi
benar, Pembedahan
pada pasien yang
benar
5 SKP 5 : Kepatuhan petugas kesehatan Komite PPI 100 %
Mengurangi Resiko dalam melakukan prosedur
Infeksi terkait kebersihan tangan dengan
pelayanan kesehatan metode enam langkah dan lima
momen
6 SKP 6 : Pelaksanaan Assesment Resiko 1. Ka. Inst. Rawat 100 %
Pengurangan Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap Inap
Terjatuh 2. Ka. IGD

VII. PROGRAM KERJA

Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara
berkala oleh kepala instalasi/unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara
berkala kepada Tim PMKP RS.
VIII. PELAPORAN DAN EVALUASI
Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk
menilai indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat
meningkat. Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka setiap
ruang disediakan formulir, antara lain:

Jenis formulir Kegunaan Pelaksanaan

Lembar pengumpulan data Dokumen data indikator Instalasi rawat inap,
klinik instalasi rawat jalan,
instalasi farmasi, IGD,
Laboratorium, Radiologi
Formulir Formulir sensus harian Laboratorium, Instalasi
Farmasi, Rawat Inap,
Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Rekam medik

1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk
2. Pada akhir bulan penanggung jawab ( PIC ) pada setiap instalasi dan unit kerja
menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada Kepala Bidang/Bagian Unit yang
kemudian diteruskan ke Unit penjamin Mutu.
3. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Koordinator Mutu Klinik dan Koordinator
Mutu Manajemen.
4. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.