PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Kepada Yth.

Kepala RSUD Provinsi Sumatera Selatan

di –

Palembang

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Induk Pegawai (NIP) :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti alasan penting selama……………terhitung mulai
tanggal……………….karena……………….
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di……………….
3. Demikianlah, permintaan ini saya buat untuk dapat pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(………………………….)

CATATAN PERTIMBANGAN ALASAN PENTING KEPUTUSAN

PEJABAT YANG BERWENANG
 SURAT PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Palembang,………………….
Kepada Yth.
Kepala RSUD Provinsi Sumatera Selatan
di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Pegawai (NIP) :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke……………….
/ cuti di luar tanggungan RS untuk persalinan terhitung mulai tanggal…………………

Demikialah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(………………………….)

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN

PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Hal : Permintaan Cuti Sakit

Palembang, 2018

Kepada Yth.

Kepala RSUD Provinsi Sumatera Selatan

di –

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/ Gol :

Jabatan :

Dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama …..(…………….) hari karena saya
menderita sakit/ gugur kandungan / mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankan
tugas kewajiban *) sesuai dengan surat keterangan dokter/ bidan terlampir.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(……………………………)

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

PERMINTAAN CUTI TAHUNAN

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Palembang, …………………2018

Kepada Yth.

Kepala RSUD Provinsi Sumatera Selatan

di –

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor Induk Pegawai (NIP) :

Pangkat/ Gol :

Jabatan :

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2018, selama …………….hari
kerja, terhitung mulai tanggal……………….s/d………………

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di…………………………

Demikianlah permintaan ini saya buat dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Hormat saya,

(…………………………….)
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG

Cuti yang telah di ambil dalam tahun yang bersangkutan:

1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti karena alasan penting MEMBERIKAN CUTI
6. Keterangan lain-lain
 SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Berhubung saya sedang melaksanakan Cuti Tahunan/ Cuti Alasan penting/ cuti sakit/ cuti
besar/cuti bersalin selama……………(…………………..)

Maka untuk melaksanakan tugas rutin, saya limpahkan kepada saudara:

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Demikian surat pelimpahan tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Palembang, ………………………….

Yang menerima pelimpahan Yang melimpahkan

…..…………………… …………………………….

Mengetahui
Kepala RSUD Provinsi Sumatera Selatan

dr. Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP: 196609112000031001
Perihal : Mohon izin tidak masuk kerja Palembang,
Kepada Yth.
Kepala RSUD Provinsi Sumatera Selatan
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/ Gol :

Jabatan :

Dengan ini mengajukan permintaan izin tidak masuk kerja dari tanggal …………….s.d
tanggal……………………..dengan alasan…………………….selama …..(……………….) hari
kerja.

Selama izin untuk pekerjaan saya diserahkan kepada Saudara…………….

NIP…………………………..

Demikialah surat ini atas perkenan dan bantuan Bapak/ Ibu kami ucapka terima kasih.

Hormat saya,
Mengetahui
Atasan Langsung

………………………………

dr. Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP.196609112000031001