KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH

NOMOR : 005/PMKP/RSH/.XXX.VIII/D/I/2019

TENTANG

PANDUAN PENENTUAN PRIORITAS PENGUKURAN MUTU

DIRUMAH SAKIT HIKMAH MAKASSAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH

Menimbang: a. Bahwa Rumah Sakit Hikmah selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat.
b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Hikmah merupakan upaya perbaikan mutu melalui
pendekatan komprehensif terhadap pemenuhan indikator mutu
rumah sakit.
c. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit sangat
diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan agar terwujud
kelancaran, ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan
sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga kesehatan dan
memberikan kepuasan bagi masyarakat.
d. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a, b,dan c
tersebut, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasiendi Rumah Sakit Hikmah dengan
Peraturan Direktur Utama.

Mengingat: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Nomor
4502); sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah RI

1
 Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Tahun
2012 Nomor 171. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5340);
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
dan Standar Pelayanan Medis, junto Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH TENTANG

PANDUAN PRIORITAS MASALAH MUTUDI RUMAH SAKIT
HIKMAH

Pasal 1

(1) Panduan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Panduan Prioritas masalah mutu
di Rumah Sakit Hikmah yang disusun oleh Rumah Sakit Hikmah melalui Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hikmah tahun 2018

(2) Panduan yang dimaksud meliputi definisi, ruang lingkup, tata laksana, dan
dokumentasi yang uraian lengkapnya dapat dilihat pada lampiran SK Panduan
Prioritas masalah mutu di Rumah Sakit Hikmah.

Pasal 2

Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah tercapainya standar pelaporan mutu rumah sakit
yang sesuai dengan standar nasional dan internasional.

Pasal 3

Ketua Komite Mutudan Keselamatan Pasien mensosialisasikan panduan prioritas masalah

mutu di Rumah Sakit Hikmah
Pasal 4

Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.

Ditetapkan di : M akassar
Pada Tanggal : 0 7 Januari 2019
Direktur

Dr.Zulkfli Saibir M.Kes

NIK : 99.09.291

2
3
LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT HIKMAH
NOMOR  : 006//PMKP/RSH.XXXVIII/D//I/2019
TENTANG  : PANDUAN PRIORITAS MASALAH MUTU DI RS HIKMAH

BAB I
DEFINISI

Beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal melaksanakan prioritas masalah mutu
adalah sebagai berikut :
1. Identifikasi masalah yaitu kegiatan merumuskan atau mengidentifikasi masalah di unit
kerja untuk mengenali atau mengetahui masalah yang dihadapi dan akan diselesaikan.
2. Dimensi Mutu menurut World Health Organisation (WHO)(2006) yang meliputi:

a. Safety
Aman yaitu meminimalkan risiko terhadap cidera, infeksi atau bahaya lain yang
berkaitan dengan pelayanan. Keamanan pelayanan melibatkan petugas dan pasien.
b. Access
Akses adalah pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan geografis, sosial,
ekonomi, budaya, organisasi atau hambatan bahasa.
c. Appropriateness
Kelayakan adalah pelayanan yang diberikan relevan dengan kebutuhan klinis
pasien dan didasarkan pada perkembangan ilmu pengetahuan.
d. Acceptability
Pelayanan yang diberikan dapat diterima oleh masyarakat pengguna / yang
membutuhkan
e. Effectiveness
Keefektifan yaitu kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari efektivitas yang
menyangkut norma pelayanan kesehatan dan petunjuk klinis sesuai standart yang
ada.
f. Efficiency
Efisien yaitu rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang dikeluarkan
untuk memberikan atau menyediakan pelayanan. Dimensi yang penting dari
kualitas karena efisiensi akan mempengaruhi hasil pelayanan kesehatan, apalagi
sumberdaya pelayanankesehatan pada umumnya terbatas. Pelayanan yang efisien
pada umumnyaakan memberikan perhatian yang optimal kepada pasien dan
masyarakat. Petugas akan memberikan pelayanan yang terbaik dengan sumber
daya yang dimiliki.

4
 3. Menentukan sumber pengumpulan data yang valid dan reliable
Untuk memastikan data yang akan dipantau dan diukur, sumber data yang valid
dan reliable harus ditentukan. Sumber data yang valid maksudnya sumber data
yang akan digunakan mengandung informasi yang benar yang dibutuhkan dalam
pengukuran mutu. Sumber data yang reliable maksudnya data yang diambil bisa
dari sumber yang bisa dipercaya dan dari waktu ke waktu mencapai hasil yang
sama.
4. Penentuan prioritas masalah adalah upaya untuk menyusun atau menentukan
permasalahan apa yang akan diselesaikan terlebih dahulu berdasarkan elemen-elemen
penilaian dalam menentukan prioritas. Untuk lebih mudah kita menganalisis
permasalahan yang menjadi prioritas, terdapat beberapa alat analisis yang dapat
digunakan. Diantara alat analisis tersebut adalah matrik
surgency,seriousness,andgrowth atau yang sering disingkat Matriks USG.Pada
penggunaan Matriks USG,untuk menentukan suatu masalah yang prioritas, terdapat
tiga factor yang perlu dipertimbangkan, yaitu :
 Urgency berkaitan dengan mendesaknya waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan masalah tersebut. Semakin mendesak suatu masalah untuk
diselesaikan maka semakin tinggi urgensi masalah tersebut.
 Seriousnessberkaitan dengan dampak dari adanya masalah tersebut terhadap
organisasi.Dampak ini terutama yang menimbulkan kerugian bagi organisasi
seperti dampaknya terhadap produktivitas,keselamatan jiwa manusia, sumber daya
atau sumber dana.Semakin tinggi dampak masalah tersebut terhadap organisasi
maka semakin serius masalah tersebut.
 Growth berkaitan dengan pertumbuhan masalah.Semakin cepat berkembang
masalah tersebut maka semakin tinggi tingkat pertumbuhannya. Suatu masalah
yang cepat berkembang tentunya makin prioritas untuk diatasi permasalahan
tersebut.
5. Brainstorming menurut Health Resources and Services Administration (HRSA) (2011)
adalah pendekatan yang sistematis untuk menghasilkan suatu ide utuk melakukan
suatu perubahan. Proses kegiatan brainstorming dilakukan untuk memberikan
kesempatan semua orang untuk memberikan ide dan saran secara bebas tanpa dibatasi.
Pada waktu ini, ide ide yang diajukan berdasarkan atas waktu dan sumber sumber
yang tersedia dan dibutuhkan.

5
6
 BAB II
RUANG LINGKUP

II.1 Ruang Lingkup Area

Ruang lingkup proses penentuan prioritas masalah meliputi seluruh unit kerja di RS
Hikmah yang terdiri dari:
 Instalasi (klinis dan non klinis)
 Bagian/bidang
 Unit kerja lain yang terlibat

II.2 Ruang Lingkup Penentuan Prioritas Masalah

1. Penentuan Masalah
Ka Instalasi/bidang/bagian melakukan brainstorming untuk menentukan masalah
yang ada di unit kerjanya. Beberapa permasalah yang akan dilakukan pengukuran
bisa diambil dari indicator input/struktur, indicator proses dan indicator
outcome/output.Menemukan permasalahan di area masing-masing, analisis situasi
memahami kesenjangan antara kondisi nyata dengan standar/ regulasi/ kebijakan/
SPO dll (keluhan/ komplain/ insiden.

2. Penentuan prioritas masalah

Prioritas masalah dilakukan melalui brainstorming berdasarkan matriks USG, yaitu
urgency, seriousness, and growth.

3. Keputusan Indikator
Keputusan Indikator ditentukan oleh persyaratan dan regulasi dari RS
.Instalasi/bidang/bagian memilih minimal 2-3 indikator yang terpilih berdasarkan
visi dan misi rumah sakit, kebijakan/regulasi Rumah Sakit.

4. Prioritas Tingkat Rumah Sakit

Prioritas tingkat rumah sakit ditentukan oleh pimpinan Rumah Sakit berdasarkan
masalah dan indikator terpilih dari instalasi, ketentuan standar akreditasi baik
nasional dalam hal ini sesuai visi misi Rumah Sakit , kebijakan Pimpinan RS serta
regulasi nasional yang ada di tingkat pusat.

7
 BAB III
TATA LAKSANA

Adapun langkah-langkah pelaksanaan penentuan prioritas masalah adalah sebagai berikut:

1. Penentuan Masalah
 Kepala unit sebagai penanggung jawab mutu mengundang kelompok kerja
mutu dan staf mutu yang ada untuk hadir pada diskusi round table untuk
melakukan brainstorming ide ide mtentang masalah mutu yang akan dilakukan
pengukuran
 Kepala unit sebagai fasilitator mencatat semua ide ide yang diajukan oleh
peserta brainstorming
 Ide ide yang telah dicatat, direview ulang, didiskusikan dan diklarifikasikan
bersama anggota team yang terlibat.
 Kepala unit kerja memutuskan penetuan masalah di unit kerjanya masing
masing ayang akan dilakukan pengukuran.

2. Prioritas masalah
 Kepala unit setelah melakukan identifikasi masalah melakukan brainstorming
penentuan prioritas masalah
 Prioritas masalah ditentukan dengan memberikan skoring 1- 5 terhadap
berbagai masalah yang teridentifikasi dengan menggunakan form penentuan
prioritas masalah
 Masalah yang telah teridentifikasi yang memiliki skor tinggi dan analisa beban
kerja yang dipilih
 Kepala unit memutuskan masalah yang akan diprioritaskan untuk dilakukan
pengukuran sebagai indicator mutu di unit/bidang/instalasi

3. Keputusan Indikator

 Kepala unit kerja merumuskan akar penyebab dari setiap permasalahan yang
telah dipilih dan memilih masalah yang telah dipersyaratkan pada Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
 Kepala unit kerja memilih akar penyebab masalah yang memiliki skor tinggi
untuk dijadikan fokus penyelesaian

8
  Kepala unit kerja memilih akar masalah yang dominan untuk diangkat
menjadi indikator
 Kepala unit kerja mengumpulkan form penentuan prioritas masalah yang
sudah terisi dan daftar indikator ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP).

4. Prioritas tingkat Rumah Sakit

 KMKP melakukan rekapitulasi masalah dan indikator yang dikumpulkan oleh
seluruh unit kerja
 KMKP memfasilitasi proses penentuan prioritas masalah dan indikator mutu
di tingkat rumah sakit dengan melibatkan Direksi, Manajemen, Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Tim Manajemen dan Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
 KMKP mengusulkan surat keputusan (SK) pemberlakuan Program Mutu
Rumah Sakit (Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) yang
memuat indikator mutu rumah sakit

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

Form penentuan prioritas masalah dan indikator mutu dikumpulkan di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien sebagai dokumentasi tertulis yang menunjukkan peran serta unit kerja
dalam menyelesaikan berbagai permasalahan yang terkait dengan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit. Form yang telah diisi dan ditandatangani oleh
kepala unit kerja merupakan bukti bahwa proses penyusunan program mutu dimulai dari
unit kerja hingga naik ke tingkat rumah sakit (bottom up).

Adapun cara pengisian masing-masing form tersebut adalah sebagai berikut:

a. Form Penentuan Prioritas Masalah

1. Kepala unit kerja menuliskan topik permasalahan yang akan diprioritaskan di

bagian Topik Masalah
2. Setiap topik masalah tersebut diberikan skor minimal 1 dan maksimal 5
berdasarkan elemen-elemen penilaian (urgency, seriousness, and growth)
3. Skor tersebut dijumlah dan dituliskan jumlahnya di kolom ∑ Skor
4. Kepala unit kerja menandatangani form penentuan prioritas
Form Penentuan Prioritas Masalah

b. Form Daftar Indikator Mutu

10
1. Kepala unit kerja menuliskan topik permasalahan yang akan diprioritaskan di
bagian Topik Masalah
2. Setiap topik masalah tersebut dibuatkan alat ukurnya berupa indikator yang
dituliskan di kolom Indikator
3. Setiap indikator yang dibuatkan cara penghitungannya yang dituliskan di kolom
Numerator dan Denominator
4. Kepala unit kerja menandatangani form penentuan daftar indikator mutu

Ditetapkan di : Makassar
Pada Tanggal : 07 Januari 2019
Direktur,

dr.Zulkifli Saibir M.Kes

NIK : 99.09.291

11