KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

NOMOR : 015/SK-MFK/DIR-RSIA/IX/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara
Bunda, maka diperlukan implementasi dalam manajemen fasilitas dan keselamatan.
b. Bahwa agar implementasi dari manajemen fasilitas dan keselamatan dapat berjalan
dengan baik perlu ada kebijakan direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda
sebagai landasan bagi implementasi dari manajemen fasilitas dan keselamatan dalam
pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda.
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan kebijakan tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda
dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. PERMENKES 012/2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA TENTANG
KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT IBU
DAN ANAK MUTIARA BUNDA.

Kedua : Kebijakan tentang manajemen fasilitas dan keselamatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara
Bunda sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan tentang manajemen fasilitas dan keselamatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara
Bunda sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam
menyelenggarakan pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di RSIA Mutiara Bunda

Pada tanggal 22 September 2016
Direktur,

(dr. Dendi Artstetrianto)

Lampiran
Keputusan Direktur
Nomor : 015/SK-MFK/DIR-RSIA/IX/2016
Tanggal : 22 September 2016

KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

Kebijakan Umum :

1. Standar MFK.1.
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan
fasilitas.
a. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
b. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui.
c. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi
fasilitas.

2. Standar MFK.2.
Rumah sakit menyusun dan menjaga kelangsungan rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk
mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.
a. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) diatas.
b. Rencana tersebut terkini atau telah di update.
c. Rencana tersebut telah dilaksanakan sepenuhnya.
d. Rumah sakit memiliki proses evaluasi dan tindak lanjut perbaikan secara berkala.

3. Standar MFK.3.
Seorang atau lebih individu yang berkualifikasi mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk
mengelola risiko di lingkungan pelayanan.
a. Menugaskan seseorang atau beberapa petugas untuk melaksanakan program pengawasan dan pengarahan.
b. Kualifikasi petugas tersebut berdasarkan pengalaman atau pelatihan.
c. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program pengawasan meliputi elemen a) sampai g)
diatas.

4. Standar MFK.3.1
Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mendukung
perencanaan pengurangan risiko lebih lanjut.
a. Ada program monitoring manajemen risiko fasilitas atau lingkungan.
b. Data monitoring digunakan untuk mengembangkan program.

5. Standar MFK.4.
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program yang menjamin keselamatan dan keamanan
lingkungan fisik.
a. Rumah sakit memiliki program yang menjamin keselamatan dan keamanan fasilitas fisik, termasuk
monitoring, dan pengamanan area yang diidentifikasikan sebagai area berisiko.
b. Program yang memastikan bahwa semua staf, pengunjung, dan vendor dapat diidentifikasi dan semua area
berisiko termonitor dan terjaga.
c. Program efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, dan
pengunjung .
d. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama pembangunan dan renovasi.
e. Pimpinanan memanfaatkan sumber daya yang ada sesuai rencana yang disetujui.
 f. Bila unit independen ada dalam lingkungan fasilitas pelayanan pasien yang disurvei, rumah sakit harus
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan.

6. Standar MFK.4.1.
Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk
mengurangi risiko dan menjamin fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf, dan penunjung.
a. Rumah sakit memiliki dokumen terkini dan akurat tentang hasil pemeriksaan fasilitas fisik.
b. Rumah sakit memiliki rencana mengurangi risiko berdasarkan hasil pemeriksaan.
c. Rumah sakit membuat kemajuan dalam melaksanakan rencana yang telah dibuat.

7. Standar MFK.4.2.
Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan atau
komponen lainnya berdasarkan hasil inspeksi dan tetap mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
a. Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran agar dapat memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan
lain yang berlaku.
b. Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran untuk memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi aman dan efektif.

8. Standar MFK.5.
Rumah sakit memiliki rencana dan pengendalian tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan peralatan berbahaya serta rencana dan pengendalian pembuangan limbah peralatan berbahaya.
a. Rumah sakit mengidentifikasi bahan berbahaya dan limbahnya dan membuat daftar terbaru bahan
berbahaya yang ada di rumah sakit.
b. Rencana meliputi penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang aman .
c. Rencana meliputi pelaporan dan investigasi dari tumpahan (spill), paparan (exposure), dan insiden lainnya.
d. Rencana meliputi penanganan limbah yang sesuai di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah bahan
berbahaya yang aman dan sesuai ketentuan yang berlaku.
e. Rencana meliputi alat dan prosedur perlindungan yang sesuai selama menggunakan, tumpahan (spill) dan
paparan (exposure).
f. Rencana mengidentifikasi dokumen yang diperlukan, meliputi setiap izin, dan ketentuan lainnya berlaku.
g. Rencana meliputi pemasangan label bahan berbahaya dan limbahnya
h. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei, rumah sakit memastikan
bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.

9. Standar MFK.6.
Rumah Sakit membuat rencana manajemen kedaruratan dan program penanganan kedaruratan komunitas,
wabah, dan bencana baik bencana alam atau bencana lainnya.
a. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti keadaan
darurat dalam masyarakat, wabah, dan bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah
yang menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan.
b. Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) diatas.

10. Standar MFK.6.1.

Rumah sakit melakukan uji coba (simulasi) penanganan kedaruratan, wabah, dan bencana.
a. Seluruh rencana di uji coba (di test) secara berkala atau setidaknya meliputi elemen kritis dari c) sampai g)
diatas.
b. Pada akhir setiap test atau uji coba, dilakukan penilaian (debriefing) dari test atau ujicoba tersebut.
c. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei, rumah sakit harus
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana.

11. Standar MFK.7.

Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni rumah
sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya dalam rumah sakit.
a. Rumah sakit memiliki rencana untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap
atau kedaruratan lain.
 b. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang
rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program.
c. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit harus
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana pencegahan dan penanggulangan kebakaran.

12. Standar MFK.7.1.

Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penekanan (suppression), pengurangan, dan jalur evakuasi
dalam merespon terjadinya kebakaran atau kedaruratan lain selain kebakaran.
a. Program meliputi pengurangan risiko kebakaran.
b. Program meliputi penilaian risiko kebakaran saat proses pembangunan atau fasilitas lain yang berdekatan.
c. Program meliputi deteksi dini kebakaran dan asap.
d. Program meliputi pemadaman kebakaran dan penahanan (containment) asap.
e. Program meliputi evakuasi yang aman bila terjadi kebakaran dan kedaruratan lainnya.

13. Standar MFK.7.2.

Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran, meliputi setiap peralatan yang
terkait untuk deteksi dini dan penekanan (suppression) dan didokumentasikan hasilnya.
a. Frekuensi pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharan ditetapkan oleh rumah sakit.
b. Uji coba rencana evakuasi kebakaran dilakukan setidak-tidaknya dua kali setahun.
c. Pendidikan dan pelatihan staf agar bisa berpartisipasi dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap.
d. Staf ikut serta dalam uji coba (simulasi) kebakaran sekurang-kurangnya setahun sekali.
e. Pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasi dengan baik.

14. Standar MFK.7.3.

Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan rencana untuk membatasi merokok bagi staf dan pasien
dengan merancang fasilitas area merokok di luar area perawatan pasien.
a. Rumah sakit membuat dan mengembangkan kebijakan dan atau prosedur untuk melarang atau membatasi
merokok.
b. Kebijakan dan atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.
c. Kebijakan dan atau prosedur tersebut dimplementasikan.
d. Ada proses untuk memberikan pengecualian terhadap kebijakan dan atau prosedur tersebut bagi pasien
yang membutuhkan.

15. Standar MFK.8.

Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba, dan
pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
a. Manajemen peralatan medis dilaksanakan sesuai rencana.
b. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.
c. Peralatan medis secara berkala diinspeksi.
d. Peralatan medis diuji coba saat baru dan seterusnya sesuai ketentuan.
e. Ada program pemeliharaan preventif.
f. Tenaga yang berkualifikasi (qualified individuals) yang melaksanakan kegiatan ini.

16. Standar MFK.8.1.

Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen peralatan medis. Data tersebut dalam
jangka panjang digunakan oleh rumah sakit untuk merencanakan peningkatan dan penggantian peralatan
medis.
a. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen peralatan medis.
b. Data monitoring akan digunakan untuk maksud perencanaan dan perbaikan.

17. Standar MFK.8.2

Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk atau peralatan.
a. Ada sistem penarikan produk atau peralatan.
b. Kebijakan dan prosedur yang membahas tentang penggunaan produk dan peralatan yang dalam proses
penarikan.
c. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan.
18. Standar MFK.9.
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber regular atau alternatif, untuk
memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien.
a. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu.
b. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu.

19. Standar MFK.9.1.

Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya
sistem pengadaan air minum dan listrik, kontaminasi atau kegagalan.
a. Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko tinggi bila terjadi kegagalan sistem listrik
dan pengadaan air minum atau air minum terkontaminasi atau terputus.
b. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi.
c. Rumah sakit merencanakan alternatif sumber listrik dan air minum dalam keadaan emergensi.

20. Standar MFK.9.2.

Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi pengadaan air minum dan listrik secara teratur dan
didokumentasikan hasilnya.
a. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber air minum alternative setidaknya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
b. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut.
c. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber listrik alternative setidaknya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
d. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut.

21. Standar MFK.10.

Adanya pemeriksaan, pemeliharaan, dan pengembangan sistem listrik, pengadaan air minum, limbah, ventilasi,
gas medis dan sistem kunci lainnya secara berkala.
a. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi, dan sistem kunci lainnya.
b. Pemeriksaan sistem kunci secara berkala.
c. Uji coba sistem kunci secara berkala.
d. Pemeliharaan berkala sistem kunci.
e. Peningkatan sistem kunci yang sesuai.

22. Standar MFK.10.1.

Monitoring kualitas air minum secara berkala oleh yang berwenang.
a. Monitoring kualitas air minum secara berkala.
b. Uji coba (test) secara berkala air yang digunakan untuk hemodialisis .

23. Standar MFK.10.2.

Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem pendukung. Data tersebut
digunakan untuk perencanaan jangka panjang program peningkatan dan penggantian sistem pendukung.
a. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen pendukung medis.
b. Data monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan.

24. Standar MFK.11.

Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam
menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.
a. Adanya program pendidikan dan pelatihan yang memastikan bahwa staf dapat secara efektif melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya untuk setiap komponen dari manajemen fasilitas rumah sakit dan program
keselamatannya.
b. Program Pendidikan meliputi pengunjung, vendor, pekerja kontrak dan lainnya sesuai jenis rumah sakit dan
keragaman stafnya.

25. Standar MFK.11.1

Staf rumah sakit terlatih dan memahami tentang peran mereka dalam rencana penanganan kebakaran,
keamanan, peralatan berbahaya, dan kedaruratan.
 a. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan perannya dalam penanganan kebakaran.
b. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan aksinya dalam menghilangkan, mengurangi atau
melaporkan yang berkaitan dengan keselamatan dan keamanan dan risiko lainnya.
c. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan pencegahan, prosedur dan berperan dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan berbahaya dan limbahnya dan
lainnya yang berkaitan dengan kedaruratan.
d. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan
dan bencana internal atau ekternal (community).

26. Standar MFK.11.2.

Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utility.
a. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaannya.
b. Staf dilatih untuk memilihara peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaannya.

27. Standar MFK.11.3.

Secara berkala rumah sakit melakukan test pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi, dan metode lainnya.
Testing ini didokumentasikan dengan baik.
a. Pengetahuan staf di test berdasarkan perannya dalam mempertahankan fasilitas rumah sakit agar tetap
efektif dan aman.
b. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan baik, mencatat siapa yang dilatih dan di test, serta
hasilnya.