KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

NOMOR : 014/SK-TKP/DIR-RSIA/IX/2016
TENTANG
KEBIJAKAN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara
Bunda, maka diperlukan implementasi dari tata kelola, kepemimpinan, dan pengarahan
yang baik dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
b. Bahwa agar implementasi dari tata kelola, kepemimpinan, dan pengarahan dapat berjalan
dengan baik perlu ada kebijakan direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda
sebagai landasan bagi implementasi dari tata kelola, kepemimpinan, dan pengarahan
dalam pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda.
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas, perlu ditetapkan kebijakan tentang tata
kelola, kepemimpinan, dan pengarahan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda
dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. PERMENKES 012/2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA TENTANG
KEBIJAKAN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN DI RUMAH SAKIT
IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

Kedua : Kebijakan tentang tata kelola, kepemimpinan, dan pengarahan di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Mutiara Bunda sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan tentang tata kelola, kepemimpinan, dan pengarahan di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Mutiara Bunda sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam
menyelenggarakan pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di RSIA Mutiara Bunda

Pada tanggal 22 September 2016
Direktur,

(dr. Dendi Artstetrianto)

Lampiran
Keputusan Direktur
Nomor : 014/SK-TKP/DIR-RSIA/IX/2016
Tanggal : 22 September 2016

KEBIJAKAN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

Kebijakan Umum :

1. Standar TKP.1.
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan,
prosedur atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan.
a. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam dokumen dan mereka yang
bertanggung jawab untuk memimpin dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama.
b. Tata kelola, tanggung jawab, dan akuntabilitasnya dimuat dalam dokumen ini.
c. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan para manajer dievaluasi dengan kriteria
tertentu.
d. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.

2. Standar TKP.1.1.
Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menyampaikan kepada masyarakat secara terbuka misi
organisasi yang disetujuinya.
a. Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menyetujui misi rumah sakit.
b. Mereka yang bertanggung jawab mempimpin dan menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah
sakit.
c. Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menyampaikan ke masyarakat misi rumah sakit secara
terbuka.

3. Standar TKP.1.2.
Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui kebijakan dan rencana untuk menjalankan
organisasi.
a. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui strategik organisasi, rencana manajemen,
kebijakan, dan prosedur operasional.
b. Apabila kewenangan untuk menyetujui didelegasikan, maka hal ini harus ditetapkan dalam kebijakan dan
prosedur tentang tata kelola.
c. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui rencana organisasi, dan program yang terkait
dengan pendidikan profesi kesehatan, penelitian dan kemudian menyediakan pengawasan sedemikian rupa
terhadap mutu program tersebut.

4. Standar TKP.1.3.
Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui anggaran belanja dan alokasi sumber daya lain yang
dibutuhkan untuk mencapai misi organisasi.
a. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui anggaran belanja modal dan operasional
organisasi rumah sakit.
b. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk
mencapai misi organisasi rumah sakit.

5. Standar TKP.1.4.
Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menetapkan para manajer senior atau direktur.
a. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menetapkan manajer senior rumah sakit.
b. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit.
 c. Evaluasi dari manajer senior paling sedikit setiap tahun.

6. Standar TKP.1.5.
Mereka yang bertanggung jawab untuk mempimpin, menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
a. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
b. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menerima secara teratur dan menindaklanjuti laporan tentang
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

7. Standar TKP.2.
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
a. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di dalam deskripsi posisi.
b. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk mereka yang
bertanggung jawab yang digambarkan di dalam deskripsi posisi.
c. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-kebijakan kepada governing
body.
d. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujuinya.
e. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku.
f. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator.

8. Standar TKP.3.
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi
organisasi dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.
a. Para pimpinan ditetapkan dan dikenali secara formal atau informal.
b. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit.
c. Para pimpinan rumah sakit secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai
kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi.
d. Para pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk menjalankan misi dan menjamin adanya kepatuhan
menjalankan kebijakan dan prosedur.

9. Standar TKP.3.1.
Bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain, pimpinan rumah sakit merencanakan
pelayanan yang dibutuhkan masyarakat.
a. Pimpinan rumah sakit membuat rencana bersama dengan tokoh masyarakat
b. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain merencanakan
kebutuhan pelayanan
c. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam
masyarakat sebagai bagian dari rencana starategik dan operasional organisasi rumah sakit
d. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit

10. Standar TKP.3.2.

Pimpinan rumah sakit melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinik untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayaninya.
a. Perencanaan rumah sakit menjabarkan tentang asuhan dan pelayanan yang harus disediakan.
b. Asuhan dan pelayanan yang disediakan harus sejalan dengan misi rumah sakit.
c. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh organisasi rumah sakit.
d. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan
pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang masih dianggap dalam tahap uji coba.

11. Standar TKP.3.2.1.

 Peralatan habis pakai dan obat yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi dari organisasi profesi atau
oleh sumber yang memiliki kewenangan untuk itu.
a. Rumah sakit melakukan identifikasi tentang rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan dari sumber
lain yang berwewenang dalam kaitannya dengan penggunaan alat, peralatan, dan obat yang dibutuhkan
untuk pelayanan yang terencana.
b. Pengidentifikasian alat, peralatan, dan obat diperoleh.
c. Pengidentifikasian alat, peralatan, dan obat yang direkomendasikan digunakan.

12. Standar TKP.3.3.

Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinik dan manajemen.
a. Ada proses untuk kepemimpinan dalam pertanggungawaban dari kontrak.
b. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari jenis dan skope pelayanan yang disediakan melalui
perjanjian kontrak.
c. Pelayanan disediakan dibawah kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.
d. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab terhadap kontrak
klinis.
e. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan menyediakan tanggung
jawab untuk kontrak manajemen.
f. Bila kontrak di negosiasi kembali atau di akhiri rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.

13. Standar TKP.3.3.1.

Kontrak dan perjanjian lainnya termasuk bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
a. Kontrak dan perjanjian lainnya di evaluasi terkait jenis kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
b. Klinisi terkait dan pimpinan manajerial berpartisipasi dalam program peningkatan mutu rumah sakit di
dalam analisa informasi mutu dan keselamatan berasal dari kontrak di luar.
c. Bila kontrak tidak sesuai dengan mutu dan keselamatan pasien maka dilakukan tindakan.

14. Standar TKP.3.3.2.

Yang berpraktik independen dan bukan pegawai rumah sakit harus di kredensial dengan benar sesuai pelayanan
yang disediakan.
a. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang yang akan disediakan oleh dokter praktik independen
diluar rumah sakit.
b. Seluruh pelayanan diagnosis, konsultasi, dan treatmen disediakan oleh dokter praktik independen diluar
rumah sakit termasuk telemedicine, teleradiology dan interpretasi dari diagnosis lain, juga EKG, EEG,
EMG dan perlu privilege oleh rumah sakit untuk menyediakan pelayanan tersebut.
c. Dokter praktik independen yang menyediakan pelayanan pasien diperbolehkan rumah sakit tetapi mereka
harus bukan pegawai atau anggota staf klinis rumah sakit yang sudah di kredensial dan diberikan hak klinis.
d. Mutu pelayanan oleh tenga dokter diluar rumah sakit, di monitor sebagai bagian dari komponen program
peningkatan mutu.

15. Standar TKP.3.4.

Pimpinan medis, keperawatan, dan pimpinan lainnya sudah terlatih dalam melaksanakan konsep peningkatan
mutu.
a. Pimpinan medis, keperawatan, dan pimpinan lainnya sudah terlatih atau sudah mengenal konsep dan
metode peningkatan mutu.
b. Pimpinan asuhan medis, keperawatan, dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Evaluasi kinerja tenaga profesional dimonitor sebagai bagian dari monitoring klinik.

16. Standar TKP.3.5.

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa tersedia program yang seragam untuk melaksanakan rekruitmen,
retensi, pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan semua staf.
a. Tersedia proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf.
b. Tersedia proses yang terencana untuk program retensi staf.
 c. Tersedia proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf.
d. Perencanaan dilakukan dengan cara bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan klinik
dalam organisasi rumah sakit.

17. Standar TKP.4.

Pimpinan medis, keperawatan, dan pelayanan klinik lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur
organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.
a. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan, dan pimpinan
lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka.
b. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit.
c. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi.
d. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan.
e. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi.
f. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik.

18. Standar TKP.5.

Satu orang atau lebih yang memiliki kompetensi mengatur tiap departemen atau unit pelayanan di organisasi
rumah sakit.
a. Pimpinan setiap Departemen atau pelayanan klinik dipimpin oleh seorang yang pernah menjalani pelatihan
dan pendidikan yang sesuai dan mempunyai pengalaman.
b. Apabila terdapat lebih dari satu orang yang ditetapkan sebagai pimpinan, tanggung jawab masing-masing
ditetapkan secara tertulis.

19. Standar TKP.5.1.

Pimpinan dari setiap departemen melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan
oleh unitnya.
a. Pimpinan departemen atau pelayanan klinik memilih dan menggunakan format dan isi seragam untuk
membuat dokumen perencanaan.
b. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini dan pelayanan yang direncanakan
dikemudian hari oleh masing-masing departemen dan pelayanan klinik.
c. Setiap kebijakan dan prosedur dari departemen atau pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman
melaksanakan pelayanan yang diberikan.
d. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan klinik ditetapkan dengan memperhitungkan
pengetahuan dan keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

20. Standar TKP.5.1.1.

Pelayanan dalam departemen atau pelayanan klinik dikoordinasikan dan diintegrasikan, juga dilakukan
koordinasi dan integrasi dengan departemen dan pelayanan klinik lain.
a. Terdapat koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan klinik.
b. Terdapat koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan klinik lain.

21. Standar TKP.5.2.

Pimpinan mengajukan rekomendasi ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh
departemen atau pelayanan klinik.
a. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan ruangan untuk memberikan pelayanan.
b. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan.
c. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
d. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan sumber daya khusus yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan.
e. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.

22. Standar TKP.5.3.

Pimpinan membuat rekomendasi tentang kriteria seleksi staf profesional di Departemen atau pelayanan klinik
dan memilih serta membuat rekomendasi untuk memilih orang-orang yang memenuhi kriteria.
 a. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan kebutuhan pendidikan, keterampilan, pengetahuan
dan pengalaman dari staf profesional di Departemen.
b. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau pada waktu membuat
rekomendasi memilih staf.

23. Standar TKP.5.4.

Pimpinan memberikan orientasi dan pendidikan bagi semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik sesuai
dengan tanggung jawab mereka.
a. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di Departemen.
b. Semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik telah selesai menjalani program tersebut.

24. Standar TKP.5.5.

Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan klinik dan kinerja stafnya.
a. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait pelayanan yang disediakan dalam
Departemen atau pelayanan klinik termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yang dinyatakan di
maksud dan tujuan.
b. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait dengan kinerja staf dalam
menjalankan tanggung jawab mereka di Departemen atau di pelayanan klinik mereka.
c. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan.
d. Pimpinan departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola
dan meningkatkan asuhan dan pelayanan.
e. Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di pelayanan klinik dilaporkan secara
berkala sesuai mekanisme pengawasan mutu dari rumah sakit.

25. Standar TKP.6.

Rumah sakit menetapkan kerangka kerja mengelola etika untuk menjamin bahwa asuhan pasien diberikan
dalam norma profesi, keuangan dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
a. Organisasi rumah sakit menetapkaan norma etika dan hukum yang dapat melindungi pasien dan hak
mereka.
b. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika organisasi.
c. Pimpinan mempertimbangkan norma etik nasional dan international.

26. Standar TKP.6.1.

Kerangka kerja untuk mengelola etika tersebut meliputi pemasaran, penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer) dan pemulangan pasien serta pemberitahuan (disclosure) atas kepemilikan dan
konflik bisnis dan profesional yang mungkin tidak menjadi kepentingan dari pasien.
a. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit.
b. Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan yang disediakan kepada pasien.
c. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien.
d. Rumah sakit memberitahukan dan menyelesaikan konflik apabila mekanisme insentif finansial dan
pembayaran merugikan asuhan pasien.
e. Rumah sakit terbuka dan mengevaluasi menyelesaikan masalah.

27. Standar TKP.6.2.

Kerangka kerja rumah sakit untuk mengelola etika dimaksudkan untuk mendukung proses pengambilan
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinik.
a. Kerangka kerja rumah sakit untuk mengelola etika dapat menjadi pendukung pada hal-hal yang memuat
dilema etik dalam asuhan pasien.
b. Kerangka kerja untuk mengelola etika dapat menjadi pendukung pada hal-hal yang memuat dilema etik
dalam pelayanan non klinis.
c. Dukungan ini siap tersedia.
d. Kerangka kerja rumah sakit memberikan pelaporan yang aman bagi masalah etika dan hukum atau legal.