ASKEP ANEMIA (NANDA, NOC, NIC)

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1 Pengertian
2.1.1 Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah,
elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah
merah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999).

2.1.2 Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar
hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer, 2002 : 935).
2.1.3 Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah, kualitas
hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 :
256).
Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan
patotisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan
fisik dan informasi laboratorium.

2.2 Etiologi
Penyebab anemia antara lain :
Perdarahan
Kekurangan gizi seperti zat besi, vitamin B12, dan asam folat
Penyakit kronik, seperti gagal ginjal, bronkietasis, empiema
Kelainan darah
Ketidaksanggupan sum-sum tulang membentuk sel-sel darah.

2.3 Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau kehilangan
sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapt terjadi akibat
kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inuasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang
tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi)
pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai
dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah
yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau dalam
system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini
bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap
kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan
bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang ; kadar 1,5 mg/dl
mengakibatkan ikterik pada sclera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan
dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan
kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ penting, Salah satunya otak. Otak
terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti
komputer yang memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa
diperbaiki (Sjaifoellah, 1998).
2.4 Manifestasi klinis
Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau
muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya
sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah).Anemia bisa menyebabkan kelelahan,
kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang. Jika anemia bertambah berat, bisa
menyebabkan stroke atau serangan jantung(Sjaifoellah, 1998).

2.5 Komplikasi
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita anemia
akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau gampang terkena
infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah
lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan
dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan
rendah, anemia bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak
(Sjaifoellah, 1998).

2.6 Pemeriksaan penunjang

Jumlah hemoglobin lebih rendah dari normal (12-14 g/dl)
Kadar hemalokrit menurun.( normal 37 %-41 %)
Peningkatan Bilirubin total
Terlihat retikulositosis dan sferositosis pada apusan darah tepi
Terdapat pansitopenia, sum-sum tulang kosong diganti lemak (pada anemia aplastik)
2.7 Penatalaksanaan Medis
Tindakan umum :
Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang
hilang.
1. Transpalasi sel darah merah.
2. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi.
3. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.
4. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen
5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.
6. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.

Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya) :

1. Anemia defisiensi besi
- Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan makanan yang diberikan seperti
ikan, daging, telur dan sayur.
- Pemberian preparat fe
- Perrosulfat 3x 200mg/hari/per oral sehabis makan
- Peroglukonat 3x 200 mg/hari /oral sehabis makan.
2. Anemia pernisiosa : pemberian vitamin B12
3. Anemia asam folat : asam folat 5 mg/hari/oral
4. Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan pemberian cairan dan
transfusi darah.
 BAB III
PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh
(Boedihartono, 1994).
Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi :
1) Aktivitas / istirahat
Keletihan, kelemahan, malaise umum.Kehilangan produkifitas, penurunan semangat untuk
bekerja Toleransi terhadap latihan rendah.Kebutuhan untuk istirahat dan tidur lebih banyak
2) Sirkulasi Riwayat kehilangan darah kronis,Riwayat endokarditis infektif kronis, palpitasi
3) Integritas ego
Keyakinan agama atau budaya mempengaruhi pemilihan pengobatan, misalnya penolakan
transfusi darah

4) Eliminasi
Gagal ginjal, Hematemesi, Diare atau konstipasi

5) Makana/cairan
Nafsu makan menurun, mual/muntah, berat badan menurun.

6) Nyeri/ kenyamanan
Lokasi nyeri terutama didaerah abdomen dan kepala

7) Pernapasan
Napas pendek pada saat istirahat maupun aktifitas

8) Seksualitas
Perubahan menstruasi misalnya menoragia, amenore . Menurunnya fungsi seksual

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata
maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994).

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai oksigen/nutrisi ke sel.

Ditandai dengan :Palpitasi : kulit pucat, membrane mukosa kering, kuku dan rambut rapuh,
perubahan tekanan darah
Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen
Ditandai dengan : kelemahan dan kelelahan, Mengeluh penurunan aktifitas/latihan,lebih
banyak memerlukan istirahat/ tidur
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan kegagalan untuk mencerna,
absorbsi makanan
Ditandai dengan : Penurunan berat badan normal, penurunan turgor kulit, perubahan mukosa
mulut, nafsu makan menurun, mual, kehilangan tonus otot
Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan jumlah makanan, perubahan proses
pencernaan, efek samping penggunaan obat
Ditandai dengan : Adanya perubahan pada frekuensi, karakteristik dan jumlah feses, mual,
muntah, penurunan nafsu makan

C. Intervensi//Perencanaan
Diagnosa 1 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen/nutrisi ke sel.
- Kaji tanda-tanda vital, warna kulit, membrane mukosa, dasar kuku
- Beri posisi semi fowler
- Kaji nyeri dan adanya palpitasi
- Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh pasien
- Hindari penggunaan penghangat atau air panas
Kolaborasi
- Monitor pemeriksaan laboratorium misalnya Hb/Ht dan jumlah sel darah merah
- Berikan sel darah merah darah lengkap
- Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi

Diagnosa 2 Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen

- Kaji kemampuan aktifitas pasien
- Kaji tanda-tanda vital saat melakukan aktifitas
- Bantu kebutuhan aktifitas pasien jika diperlukan
- Anjurkan kepada pasien untuk menghentikan aktifitas jika terjadi palpitasi
- Gunakan teknik penghematan energi misalnya mandi dengan duduk.

Diagnosa 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan

jumlah makanan, perubahan proses pencernaan, efek samping penggunaan obat
- Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang disukai
- Observasi dan catat masukan makanan pasien
- Timbang berat badan tiap hari
- Berikan makanan sedikit dan frekuensi yang sering
- Observasi mual, muntah
- Bantu dan berikan hygiene mulut yang baik
Kolaborasi
- Konsul pada ahli gizi
- Berikan obat sesuai dengan indikasi misalnya vitamin dan mineral suplemen
- Berikan suplemen nutrisi

Diagnosa 4 Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan jumlah makanan,

perubahan proses pencernaan, efek samping penggunaan obat
- Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi dan jumlah
- Kaji bunyi usus 7
- Beri cairan 2500-3000 ml/hari dalam toleransi jantung
- Hindari makan berbentuk gas
Kolaborasi
- Konsul ahli gizi untuk pemberian diet seimbang
- Beri laktasif
- Beri obat anti diare

D. Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan pasien
dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan
melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. (Lynda Juall Capenito, 1999:28)
Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah :
1) Infeksi tidak terjadi.
2) Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
3) Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
4) Peningkatan perfusi jaringan.
5) Dapat mempertahankan integritas kulit.
6) Membuat/kembali pola normal dari fungsi usus.
7) Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana
pengobatan.

BAB IV
PENUTUP
a. Kesimpulan
Anemia sering dijumpai di masyarakat dan mudah dikenali (di dioagnosa).Tanda dan
gejalanya beragam seperti pucat, lemah, mual dll.Pendiagnosaan anemia dapat ditunjang
dengan pemeriksaan laboratorium yakni adanya penurunan kadar Hb.

b. Saran
Sebagai perawat kita harus mampu mengenali tanda-tanda anemia dan memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan anemia secara benar.

DAFTAR PUSTAKA
Boedihartono. 1994. Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.
Burton, J.L. 1990. Segi Praktis Ilmu Penyakit Dalam. Binarupa Aksara : Jakarta
Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan,
Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, ed. 2. EGC : Jakarta
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan
dan pendokumentasian pasien. ed.3. EGC : Jakarta
http://id.wikipedia.org/wiki/Anemia
http://www.kompas.com/ver1/Kesehatan/0611/30/104458.htm
Noer, Sjaifoellah. 1998. Standar Perawatan Pasien. Monica Ester : Jakarta.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN ANEMIA DENGAN NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian
Anemia adalah istilah yang menunjukkan rendahnya hitung sel darah merah dan kadar
hemoglobin dan hematokrit dibawah normal. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara
fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut
oksigen ke jaringan.

B. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah
merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat kekurangan
nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui.
Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemplisis (destruksi), hal ini dapat
akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang
menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system
retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin
yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis)
segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal 1 mg/dl,
kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila
konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran
sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperleh
dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah
muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan
ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia

viskositas darah menurun

 resistensi aliran darah perifer

penurunan transport O2 ke jaringan

hipoksia, pucat, lemah

beban jantung meningkat

kerja jantung meningkat

payah jantung

C. Etiologi:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin,
vitamin C dan copper

D. Klasifikasi anemia:
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik Penyebab:
- agen neoplastik/sitoplastik
- terapi radiasi
- antibiotic tertentu
- obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
- benzene
- infeksi virus (khususnya hepatitis)

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler

Gangguan sel induk di sumsum tulang

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

 Pansitopenia

Anemia aplastik

Gejala-gejala:
- Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
- Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan
saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
Morfologis: anemia normositik normokromik
b. Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
- Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
- Hematokrit turun 20-30%
- Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi
eritopoitin
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik
normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini
meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
d. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
- Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
- Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
- Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid,
dll.)

gangguan eritropoesis

Absorbsi besi dari usus kurang

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin

Anemia defisiensi besi
 Gejala-gejalanya:
- Atropi papilla lidah
- Lidah pucat, merah, meradang
- Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
- Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
- Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (aneia rnis st gastrektomi) infeksi parasit,
penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar
yang terinfeksi, pecandu alkohol.

Sintesis DNA terganggu

Gangguan maturasi inti sel darah merah

Megaloblas (eritroblas yang besar)

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
destruksi sel darah merah:
- Pengaruh obat-obatan tertentu
- Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
- Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
- Proses autoimun
- Reaksi transfusi
- Malaria

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

Antigesn pada eritrosit berubah

Dianggap benda asing oleh tubuh

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

Anemia hemolisis

E. Tanda dan Gejala

o Lemah, letih, lesu dan lelah
o Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
o Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.

F. Kemungkinan Komplikasi yang muncul

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
o gagal jantung,
o parestisia dan
o kejang.

G. Pemeriksaan Khusus dan Penunjang

o Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran
kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu
protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
o Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
o Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber
kehilangan darah kronis.

H. Terapi yang Dilakukan

Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang
hilang:
1. Anemia aplastik:
o Transplantasi sumsum tulang
o Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
o Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
o Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
o Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk
aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum
tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
o Dicari penyebab defisiensi besi
 o Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.
5. Anemia megaloblastik
o Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan
oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan
injeksi IM.
o Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup
pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
o Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1
mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN

MUNCUL
1. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.
3. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb
dalam darah.
4. Resiko Infeksi b/d imunitas tubuh skunder menurun (penurunan Hb), prosedur invasive
5. PK anemia
6. Kurang pengatahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang informasi.
7. Sindrom deficite self care b.d kelemahan

RENPRA ANEMIA

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Intoleransi aktivitas Setelah Terapi aktivitas :
B.d dilakukan Kaji kemampuan ps
ketidakseimbangan askep .... jam melakukan aktivitas
suplai & kebutuhan Klien dapat Jelaskan pada ps
O2 menunjukkan manfaat aktivitas
toleransi bertahap
terhadap Evaluasi dan motivasi
aktivitas dgn keinginan ps u/
KH: meningktkan aktivitas
Klien mampu Tetap sertakan oksigen
aktivitas minimal saat aktivitas.
Kemampuan
 aktivitas Monitoring V/S
meningkat secara Pantau V/S ps sebelum,
bertahap selama, dan setelah
Tidak ada aktivitas selama 3-5
keluhan sesak menit.
nafas dan lelah
selama dan Energi manajemen
setelah aktivits Rencanakan aktivitas
minimal saat ps mempunyai
v/s dbn selama energi cukup u/
dan setelah melakukannya.
aktivitas Bantu klien untuk
istirahat setelah
aktivitas.

Manajemen nutrisi
Monitor intake nutrisi
untuk memastikan
kecukupan sumber-
sumber energi

Emosional support
Berikan reinfortcemen
positip bila ps
mengalami kemajuan

2 Ketidakseimbangan Setelah Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari dilakukan asuhan Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh keperawatan makanan.
b.d intake nutrisi jam klien Kaji makanan yang
inadekuat, faktor menunjukan disukai oleh klien.
psikologis status nutrisi Kolaborasi team gizi
adekuat dengan untuk penyediaan nutrisi
KH: TKTP
BB stabil,
Anjurkan klien untuk
tingkat energi
meningkatkan asupan
adekuat
nutrisi TKTP dan banyak
masukan nutrisi
mengandung vitamin C
adekuat
Yakinkan diet yang
dikonsumsi mengandung
cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori.
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi.
 Monitor Nutrisi
Monitor BB jika
memungkinkan
Monitor respon klien
terhadap situasi yang
mengharuskan klien
makan.
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
bersamaan dengan waktu
klien makan.
Monitor adanya mual
muntah.
Kolaborasi untuk
pemberian terapi sesuai
order
Monitor adanya
gangguan dalam input
makanan misalnya
perdarahan, bengkak
dsb.
Monitor intake nutrisi
dan kalori.

Monitor kadar energi,

kelemahan dan
kelelahan.

3 Perfusi jaringan tdk Setelah dilakukan perawatan sirkulasi :

efektive b.d tindakan arterial insuficiency
perubahan ikatan keperawatan Lakukan penilaian
O2 dengan Hb, selama jam secara komprehensif
penurunan perfusi jaringan fungsi sirkulasi periper.
konsentrasi Hb klien adekuat (cek nadi priper,oedema,
dalam darah. dengan criteria : kapiler refil, temperatur
- Membran ekstremitas).
mukosa merah Evaluasi nadi, oedema
muda Inspeksi kulit dan
- Conjunctiva Palpasi anggota badan
tidak anemis
Kaji nyeri
- Akral hangat
- TTV dalam Atur posisi pasien,
batas normal ekstremitas bawah lebih
rendah untuk
memperbaiki sirkulasi.
Berikan therapi
antikoagulan.
Rubah posisi pasien jika
 memungkinkan
Monitor status cairan
intake dan output
Berikan makanan yang
adekuat untuk menjaga
viskositas darah

4 Risiko infeksi b/d Setelah Konrol infeksi :

imunitas tubuh dilakukan askep Bersihkan lingkungan
menurun, prosedur . jam tidak setelah dipakai pasien
invasive terdapat faktor lain.
risiko infeksi dg Batasi pengunjung bila
KH: perlu dan anjurkan u/
bebas dari gejala istirahat yang cukup
infeksi, Anjurkan keluarga
angka lekosit untuk cuci tangan
normal (4- sebelum dan setelah
11.000) kontak dengan klien.
V/S dbn Gunakan sabun anti
microba untuk mencuci
tangan.
Lakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
Gunakan baju dan
sarung tangan sebagai
alat pelindung.
Pertahankan lingkungan
yang aseptik selama
pemasangan alat.
Lakukan perawatan luka
dan dresing infus,DC
setiap hari jika ada
Tingkatkan intake
nutrisi. Dan cairan yang
adekuat
berikan antibiotik sesuai
program.

Proteksi terhadap
infeksi
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal.
Monitor hitung
granulosit dan WBC.
Monitor kerentanan
terhadap infeksi.
 Pertahankan teknik
aseptik untuk setiap
tindakan.
Inspeksi kulit dan
mebran mukosa terhadap
kemerahan, panas.
Monitor perubahan
tingkat energi.
Dorong klien untuk
meningkatkan mobilitas
dan latihan.
Instruksikan klien untuk
minum antibiotik sesuai
program.
Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan gejala
infeksi.dan melaporkan
kecurigaan infeksi.

5 PK:Anemia Setelah Monitor tanda-tanda

dilakukan anemia
askep ..... jam Observasi keadaan
perawat dapat umum klien
meminimalkan Anjurkan untuk
terjadinya meningkatkan asupan
komplikasi nutrisi klien yg bergizi
anemia :
Kolaborasi untuk
Hb >/= 10 gr/dl.
pemeberian terapi
Konjungtiva tdk
initravena dan tranfusi
anemis
darah
Kulit tidak pucat
hangat Kolaborasi kontrol Hb,
HMT, Retic, status Fe

6 Deficite Knolage setelah diberikan Teaching : Dissease

tentang penyakit penjelasan Process
dan perawatannya selama . X Kaji tingkat
b.d Kurang paparan pengetahuan pengetahuan klien dan
thdp sumber klien dan keluarga tentang proses
informasi, keluarga penyakit
terbatasnya meningkat dg Jelaskan tentang
kognitif KH: patofisiologi penyakit,
ps mengerti tanda dan gejala serta
proses penyebabnya
penyakitnya dan Sediakan informasi
Program prwtn tentang kondisi klien
serta Th/ yg Berikan informasi
diberikan dg: tentang perkembangan
Ps mampu: klien
 Menjelaskan Diskusikan perubahan
kembali tentang gaya hidup yang
apa yang mungkin diperlukan
dijelaskan untuk mencegah
Pasien / keluarga komplikasi di masa yang
kooperatif akan datang dan atau
kontrol proses penyakit
Diskusikan tentang
pilihan tentang terapi
atau pengobatan
Jelaskan alasan
dilaksanakannya
tindakan atau terapi
Gambarkan komplikasi
yang mungkin terjadi
Anjurkan klien untuk
mencegah efek samping
dari penyakit
Gali sumber-sumber
atau dukungan yang ada
Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan
gejala yang muncul pada
petugas kesehatan

7 Sindrom defisit self Setelah Bantuan perawatan

care b/d dilakukan askep diri
kelemahan, jam klien dan Monitor kemampuan
penyakitnya keluarga dapat pasien terhadap
merawat diri : perawatan diri yang
activity daily mandiri
living (adl)
Monitor kebutuhan akan
dengan kritria : personal hygiene,
kebutuhan klien berpakaian, toileting dan
sehari-hari makan, berhias
terpenuhi Beri bantuan sampai
(makan, klien mempunyai
berpakaian, kemapuan untuk
toileting, berhias, merawat diri
hygiene, oral Bantu klien dalam
higiene) memenuhi kebutuhannya
klien bersih dan sehari-hari.
tidak bau. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai
kemampuannya
Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara
 rutin
dorong untuk
melakukan secara
mandiri tapi beri bantuan
ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Berikan reinforcement
positif atas usaha yang
dilakukan.

Diposkan oleh Rizki Kurniadi Hari Maret 14, 2012

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest

ASUHAN KEPERAWATAN ANEMIA DENGAN NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian
Anemia adalah istilah yang menunjukkan rendahnya hitung sel darah merah dan kadar
hemoglobin dan hematokrit dibawah normal. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara
fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut
oksigen ke jaringan.

B. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah
merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat kekurangan
 nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui.
Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemplisis (destruksi), hal ini dapat
akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang
menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system
retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin
yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis)
segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal 1 mg/dl,
kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila
konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran
sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperleh
dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah
muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan
ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia

viskositas darah menurun

resistensi aliran darah perifer

penurunan transport O2 ke jaringan

hipoksia, pucat, lemah

beban jantung meningkat

kerja jantung meningkat

payah jantung

C. Etiologi:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin,
vitamin C dan copper

D. Klasifikasi anemia:
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik Penyebab:
- agen neoplastik/sitoplastik
- terapi radiasi
- antibiotic tertentu
- obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
- benzene
- infeksi virus (khususnya hepatitis)

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler

Gangguan sel induk di sumsum tulang

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

Pansitopenia

Anemia aplastik

Gejala-gejala:
- Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
- Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan
saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
Morfologis: anemia normositik normokromik
b. Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
- Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
- Hematokrit turun 20-30%
 - Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi
eritopoitin
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik
normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini
meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
d. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
- Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
- Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
- Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid,
dll.)

gangguan eritropoesis

Absorbsi besi dari usus kurang

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin

Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya:
- Atropi papilla lidah
- Lidah pucat, merah, meradang
- Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
- Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
- Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (aneia rnis st gastrektomi) infeksi parasit,
penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar
yang terinfeksi, pecandu alkohol.

 Sintesis DNA terganggu

Gangguan maturasi inti sel darah merah

Megaloblas (eritroblas yang besar)

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
destruksi sel darah merah:
- Pengaruh obat-obatan tertentu
- Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
- Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
- Proses autoimun
- Reaksi transfusi
- Malaria

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

Antigesn pada eritrosit berubah

Dianggap benda asing oleh tubuh

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

Anemia hemolisis

E. Tanda dan Gejala

o Lemah, letih, lesu dan lelah
o Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
o Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.

F. Kemungkinan Komplikasi yang muncul

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
o gagal jantung,
o parestisia dan
o kejang.

G. Pemeriksaan Khusus dan Penunjang

o Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran
kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu
protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
o Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
o Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber
kehilangan darah kronis.

H. Terapi yang Dilakukan

Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang
hilang:
1. Anemia aplastik:
o Transplantasi sumsum tulang
o Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
o Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
o Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
o Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk
aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum
tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
o Dicari penyebab defisiensi besi
o Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.
5. Anemia megaloblastik
o Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan
oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan
injeksi IM.
o Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup
pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
o Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1
mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN
MUNCUL
1. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.
3. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb
dalam darah.
4. Resiko Infeksi b/d imunitas tubuh skunder menurun (penurunan Hb), prosedur invasive
5. PK anemia
6. Kurang pengatahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang informasi.
7. Sindrom deficite self care b.d kelemahan

RENPRA ANEMIA

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Intoleransi aktivitas Setelah Terapi aktivitas :
B.d dilakukan Kaji kemampuan ps
ketidakseimbangan askep .... jam melakukan aktivitas
suplai & kebutuhan Klien dapat Jelaskan pada ps
O2 menunjukkan manfaat aktivitas
toleransi bertahap
terhadap Evaluasi dan motivasi
aktivitas dgn keinginan ps u/
KH: meningktkan aktivitas
Klien mampu Tetap sertakan oksigen
aktivitas minimal saat aktivitas.
Kemampuan
aktivitas Monitoring V/S
meningkat secara Pantau V/S ps sebelum,
bertahap selama, dan setelah
Tidak ada aktivitas selama 3-5
keluhan sesak menit.
nafas dan lelah
selama dan Energi manajemen
setelah aktivits Rencanakan aktivitas
minimal saat ps mempunyai
v/s dbn selama energi cukup u/
dan setelah melakukannya.
aktivitas Bantu klien untuk
istirahat setelah
aktivitas.

Manajemen nutrisi
 Monitor intake nutrisi
untuk memastikan
kecukupan sumber-
sumber energi

Emosional support
Berikan reinfortcemen
positip bila ps
mengalami kemajuan

2 Ketidakseimbangan Setelah Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari dilakukan asuhan Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh keperawatan makanan.
b.d intake nutrisi jam klien Kaji makanan yang
inadekuat, faktor menunjukan disukai oleh klien.
psikologis status nutrisi Kolaborasi team gizi
adekuat dengan untuk penyediaan nutrisi
KH: TKTP
BB stabil,
Anjurkan klien untuk
tingkat energi
meningkatkan asupan
adekuat
nutrisi TKTP dan banyak
masukan nutrisi
mengandung vitamin C
adekuat
Yakinkan diet yang
dikonsumsi mengandung
cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori.
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi.

Monitor Nutrisi
Monitor BB jika
memungkinkan
Monitor respon klien
terhadap situasi yang
mengharuskan klien
makan.
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
bersamaan dengan waktu
klien makan.
Monitor adanya mual
muntah.
Kolaborasi untuk
pemberian terapi sesuai
order
 Monitor adanya
gangguan dalam input
makanan misalnya
perdarahan, bengkak
dsb.
Monitor intake nutrisi
dan kalori.

Monitor kadar energi,

kelemahan dan
kelelahan.

3 Perfusi jaringan tdk Setelah dilakukan perawatan sirkulasi :

efektive b.d tindakan arterial insuficiency
perubahan ikatan keperawatan Lakukan penilaian
O2 dengan Hb, selama jam secara komprehensif
penurunan perfusi jaringan fungsi sirkulasi periper.
konsentrasi Hb klien adekuat (cek nadi priper,oedema,
dalam darah. dengan criteria : kapiler refil, temperatur
- Membran ekstremitas).
mukosa merah Evaluasi nadi, oedema
muda Inspeksi kulit dan
- Conjunctiva Palpasi anggota badan
tidak anemis
Kaji nyeri
- Akral hangat
- TTV dalam Atur posisi pasien,
batas normal ekstremitas bawah lebih
rendah untuk
memperbaiki sirkulasi.
Berikan therapi
antikoagulan.
Rubah posisi pasien jika
memungkinkan
Monitor status cairan
intake dan output
Berikan makanan yang
adekuat untuk menjaga
viskositas darah

4 Risiko infeksi b/d Setelah Konrol infeksi :

imunitas tubuh dilakukan askep Bersihkan lingkungan
menurun, prosedur . jam tidak setelah dipakai pasien
invasive terdapat faktor lain.
risiko infeksi dg Batasi pengunjung bila
KH: perlu dan anjurkan u/
bebas dari gejala istirahat yang cukup
infeksi, Anjurkan keluarga
angka lekosit untuk cuci tangan
 normal (4- sebelum dan setelah
11.000) kontak dengan klien.
V/S dbn Gunakan sabun anti
microba untuk mencuci
tangan.
Lakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
Gunakan baju dan
sarung tangan sebagai
alat pelindung.
Pertahankan lingkungan
yang aseptik selama
pemasangan alat.
Lakukan perawatan luka
dan dresing infus,DC
setiap hari jika ada
Tingkatkan intake
nutrisi. Dan cairan yang
adekuat
berikan antibiotik sesuai
program.

Proteksi terhadap
infeksi
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal.
Monitor hitung
granulosit dan WBC.
Monitor kerentanan
terhadap infeksi.
Pertahankan teknik
aseptik untuk setiap
tindakan.
Inspeksi kulit dan
mebran mukosa terhadap
kemerahan, panas.
Monitor perubahan
tingkat energi.
Dorong klien untuk
meningkatkan mobilitas
dan latihan.
Instruksikan klien untuk
minum antibiotik sesuai
program.
Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan gejala
 infeksi.dan melaporkan
kecurigaan infeksi.

5 PK:Anemia Setelah Monitor tanda-tanda

dilakukan anemia
askep ..... jam Observasi keadaan
perawat dapat umum klien
meminimalkan Anjurkan untuk
terjadinya meningkatkan asupan
komplikasi nutrisi klien yg bergizi
anemia :
Kolaborasi untuk
Hb >/= 10 gr/dl.
pemeberian terapi
Konjungtiva tdk
initravena dan tranfusi
anemis
darah
Kulit tidak pucat
hangat Kolaborasi kontrol Hb,
HMT, Retic, status Fe

6 Deficite Knolage setelah diberikan Teaching : Dissease

tentang penyakit penjelasan Process
dan perawatannya selama . X Kaji tingkat
b.d Kurang paparan pengetahuan pengetahuan klien dan
thdp sumber klien dan keluarga tentang proses
informasi, keluarga penyakit
terbatasnya meningkat dg Jelaskan tentang
kognitif KH: patofisiologi penyakit,
ps mengerti tanda dan gejala serta
proses penyebabnya
penyakitnya dan Sediakan informasi
Program prwtn tentang kondisi klien
serta Th/ yg Berikan informasi
diberikan dg: tentang perkembangan
Ps mampu: klien
Menjelaskan Diskusikan perubahan
kembali tentang gaya hidup yang
apa yang mungkin diperlukan
dijelaskan untuk mencegah
Pasien / keluarga komplikasi di masa yang
kooperatif akan datang dan atau
kontrol proses penyakit
Diskusikan tentang
pilihan tentang terapi
atau pengobatan
Jelaskan alasan
dilaksanakannya
tindakan atau terapi
Gambarkan komplikasi
yang mungkin terjadi
Anjurkan klien untuk
 mencegah efek samping
dari penyakit
Gali sumber-sumber
atau dukungan yang ada
Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan
gejala yang muncul pada
petugas kesehatan

7 Sindrom defisit self Setelah Bantuan perawatan

care b/d dilakukan askep diri
kelemahan, jam klien dan Monitor kemampuan
penyakitnya keluarga dapat pasien terhadap
merawat diri : perawatan diri yang
activity daily mandiri
living (adl) Monitor kebutuhan akan
dengan kritria : personal hygiene,
kebutuhan klien berpakaian, toileting dan
sehari-hari makan, berhias
terpenuhi Beri bantuan sampai
(makan, klien mempunyai
berpakaian, kemapuan untuk
toileting, berhias, merawat diri
hygiene, oral Bantu klien dalam
higiene) memenuhi kebutuhannya
klien bersih dan sehari-hari.
tidak bau. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai
kemampuannya
Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara
rutin
dorong untuk
melakukan secara
mandiri tapi beri bantuan
ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Berikan reinforcement
positif atas usaha yang
dilakukan.

Diposkan oleh Rizki Kurniadi Hari Maret 14, 2012

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest