Perihal : Permohonan Satu Orang Tuban, 28 Mei 2018

Yang sama

KEPADA :
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Tuban
Di TUBAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABDULLAH WIBISONO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Tuban / 28 Agustus 1980
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Krajan RT.004 RW.003 Ds. Boto Kec. Semanding Kab. Tuban
Untuk selanjutnya disebut sebagai : _____ PEMOHON _____

Dengin ini kami hendak mengajukan permohonan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon bernama ABDULLAH WIBISONO, dilahirkan di Tuban, pada tanggal :
28 Agustus 1980, dengan nama orang tua laki-laki (Ayah) bernama Wangsit dan Ibu
bernama Sukinah.
2. Bahwa didalam dokumen-dokumen yang dimiliki Pemohon, yaitu KTP dan Kartu Keluarga
nama Pemohon, tercatat bernama : ABDULLAH WIBISONO, lahir di Tuban, pada tanggal
28 Agustus 1980;
3. Bahwa didalam kutipan Akta Nikah, tertanggal : 13 Desember 2008, nomor
:1067/50/XII/2008, nama Pemohon tercatat DOLLAH AL ABDULLAH WIBISONO;
4. Bahwa selanjutnya di dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon tanggal : 02 Juli 1996, nomor
: 10034/D/1996, nama Pemohon tercatat DOLLAH;
5. Bahwa selanjutnya di dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon tanggal : 01 Nopember
2010, nomor : 03581/R/2010, nama Pemohon tercatat DOLLAH AL ABDULLAH
WIBISONO;
6. Bahwa selanjutnya dalam kutipan Akte Nikah pemohon tertanggal : 13 Desember 2008,
nomor :1067/50/XII/2008, tanggal lahir pemohon tercatat 29 Agustus 1980 dan dalam KTP
dan Kartu Keluarga tertanggal 28 Agustus 1980;
7. Bahwa oleh karena nama Pemohon yang tertulis dalam Kartu Keluarga dengan Akta Nikah
tidak sama sehingga dalam pembuatan KTP pemohon mengalami kesulitan;
8. Bahwa selanjutnya agar tidak terjadi permasalahan hukum di kemudian hari akibat
perbedaan nama yang tercatat dalam Kutipan Akte Nikah dengan dokumen yang ada
sekarang yaitu KTP, Kartu Keluarga dimana di dalam Akta Nikah nama Pemohon tercatat
 DOLLAH AL ABDULLAH WIBISONO dan di dalam KTP, Kartu Keluarga nama
pemohon tercatat ABDULLAH WIBISONO dan didalam Akte Kelahiran Pemohon tercatat
DOLLAH, maka Pemohon untuk ditetapkan bahwa orang yang bernama ABDULLAH
WIBISONO juga disebut DOLLAH AL ABDULLAH WIBISONO dan DOLLAH adalah
satu orang yang sama, (satu) yakni Pemohon, dan nama yang benar yang dipakai sekarang
adalah ABDULLAH WIBISONO;
9. Bahwa selanjutnya agar tidak terjadi permasalahan hukum di kemudian hari akibat
perbedaan nama yang tercatat dalam Kutipan Akte Nikah dengan dokumen yang ada
sekarang yaitu KTP, Kartu Keluarga dimana di dalam Akta Nikah tanggal lahir Pemohon
tercatat 29 Agustus 1980 dan di dalam KTP, Kartu Keluarga nama pemohon tercatat 28
Agustus 1980 dan didalam Akte Kelahiran Pemohon tercatat 29 Agustus 1980, maka
Pemohon untuk ditetapkan bahwa orang tanggal lahir yang digunakan 28 Agustus 1980
sesuai dengan Kartu Keluarga dan KTP;
10. Bahwa untuk memperbaiki nama Pemohon yang tercatat dalam Akte Kelahiran Pemohon
dan Akte Nikah tersebut, berdasarkan pasal 52 UU no.23 tahun 2006, tentang administrasi
kependudukan, terlebih dahulu harus ada ijin dari Pengadilan Negeri;
11. Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, maka Pemohon mohon kepada Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Tuban agar memberikan Penetapan sebagai berikut :

_______MENETAPKAN_______

1. Mengabulkan permohonan Pemohon.

2. Menyatakan bahwa orang yang bernama ABDULLAH WIBISONO juga disebut DOLLAH
AL ABDULLAH WIBISONO dan DOLLAH adalah satu orang yang sama, (satu) yakni
Pemohon, dan nama yang benar yang dipakai sekarang adalah ABDULLAH WIBISONO.
3. Menyatakan bahwa tanggal lahir pemohon yang benar adalah 28 Agustus 1980.
4. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon atau mohon
putusan yang seadil-adilnya (Ex eque et bono).

Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon,

ABDULLAH WIBISONO