FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

No: 227

I. CALON SISWA
1. Nama Peserta Didik (Sesuai Ijazah) : HANIUL MINKHAK
2. Tempat Tanggal Lahir Peserta : SUKADANA, 16-04-2010
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NIK Peserta : 1807015604100004
5. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : 3100209075
6. NPSN (No Pokok Statistik Sekolah) : 60705776
7. Sekolah Asal : MIN 2 LAMPUNG TIMUR
8. Anak Ke Berapa :1
9. Jumlah Saudara Kandung :1

II. DATA TEMPAT TINGGAL

10. Alamat Peserta : DUSUN II RT/RW 004/001 DESA SUKADANA ILIR KEC.
SUKADANA KAB. LAMPUNG TIMUR
11. Nomor Hp Peserta : 085269848296
12. Email : masfa1926@gmail.com
13. Pilihan Jurusan : Kelas Reguler
14. Jarak Rumah ke Sekolah : 5 Km

III DATA KESEHATAN

15. Berat Badan / Tinggi Badan : 42/145
16. Penyakit Yang Pernah di Derita : Tidak

IV DATA ORANG TUA

17. Nama Bapak : KHOIRUL ANWAR
18. Hidup (Ya/ Tidak) : Ya
19. NIK Bapak : 1807010506770009
20. Pekerjaan Bapak : Petani
21. Pendapatan Orang Tua/ Bulan : 1 Juta - 3 Juta
22. Pendidikan Terakhir Bapak : SLTA
23. Alamat Bapak : DUSUN II DESA SUKADANA ILIR KEC. SUKADANA KAB.
LAMPUNG TIMUR
24. Tempat Tanggal Lahir Bapak : TOTO MULYO, 05-06-1977
25. Nomor HP Bapak : 085269848296
26. Nama Ibu : SUTINI
27. Hidup (Ya/ Tidak) : Ya
28. NIK Ibu : 1807015408800004
29. Tempat Tanggal Lahir Ibu : SUKADANA ILIR, 14-08-1980
30. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
31. Pendidikan Terakhir Ibu : SLTP
32. No HP Ibu : 085269848296
33. Nama Wali :
34. NIK Wali :
35. Tempat Tanggal Lahir Wali :
36. Pendidikan Terakhir Wali :
37. Pekerjaan Wali :
38. No. HP :

V. DATA BAKAT/ HOBBY/ MINAT SISWA

39. Bidang Kesenian :
40. Bidang Olahraga :
41. Bidang Hasta Karya : MENULIS

Batanghari, 18 Maret 2022

 KARTU TANDA PESERTA
PPDB MTsN 1 LAMPUNG TIMUR TP. 2022-2023
No Tes 227

Nama Lengkap HANIUL MINKHAK

Jenis Kelamin Perempuan

NISN 3100209075

Asal Sekolah MIN 2 LAMPUNG TIMUR

Jalur Kelas Reguler

Kartu ini dibawa Catatan:

ketika tes dan 1. Tes dilaksanakan pada 22 Maret 2022.
daftar ulang 2. Mengenakan seragam sekolah asal
3. Membawa Alat Tulis

Batanghari, 18 Maret 2022

Panitia PPDB Tanda Tangan Peserta

(.....................................) (.....................................)