1

PROGRAM KERJA
KOMITE PENINGKAT
PENINGK ATA
AN MUTU
MU TU DAN KESELAMA
KESELAM ATAN
TAN PASIEN

A. Pend
Pendah
ahul
ulua
uan
n
Pelayanan yang berkualitas dan keselamatan pasien merupakan isu global
dalam
dalam pelaya
pelayanan
nan keseha
kesehatan
tan khusus
khususnya
nya pelaya
pelayanan
nan keseha
kesehatan
tan di Rumah
Rumah Sakit.
Sakit.
Kualita
Kualitas
s pelaya
pelayanan
nan merupak
merupakan
an suatu
suatu kondisi
kondisi dinamis
dinamis yang
yang berhubu
berhubunga
ngan
n dengan
dengan
produ
produk,
k, jasa
jasa,, manus
manusia,
ia, pros
proses
es dan
dan lingk
lingkun
unga
gan
n yang
yang meme
memenu
nuhi
hi atau
atau mele
melebi
bihi
hi
harapan
harapan.. Kualita
Kualitas
s pelaya
pelayanan
nan dinilai
dinilai berdas
berdasark
arkan
an lima dimens
dimensii yaitu
yaitu keanda
keandalan
lan
pelayanan (reliability) yaitu kemampuan Rumah Sakit memberikan pelayanan sesuai
dengan yang dijanjikan secara akurat dan terpercaya, bukti langsung (tangibles) yaitu
kemampuan Rumah Sakit membuktikan eksistensinya kepada pihak eksternal berupa
pena
penamp
mpil
ilan
an fisi
fisik,
k, pera
perala
lata
tan,
n, pers
person
onil
il dan
dan medi
media
a komu
komuni
nika
kasi
si,, day
daya tang
tangga
gap
p
(responsiveness) yaitu suatu kebijakan untuk membantu dan memberikan pelayanan
yang cepat dan tepat serta informasi yang jelas kepada pasien, jaminan (assurance)
yaitu pengetahuan dan kesopansantunan serta kemampuan para pegaai Rumah
Sakit
Sakit untu
untuk
k menu
menumbu
mbuhk
hkan
an rasa
rasa perc
percay
aya
a diri
diri pasien
pasien,, empa
empati
ti (empa
(empathy
thy)) yaitu
yaitu
memberikan perhatian yang tulus kepada pasien yang bersifat individual atau pribadi
berupaya memahami keinginan pasien.
Seir
Seirin
ing
g deng
dengan
an sema
semaki
kin
n krit
kritis
isny
nya
a masy
masyar
arak
akat
at akan
akan tunt
tuntut
utan
an terh
terhad
adap
ap
pelayanan kesehatan yang berkualitas, maka fungsi pelayanan kesehatan Rumah
Sakit
Sakit perlu
perlu ditingk
ditingkatk
atkan
an mulai
mulai dari sumber
sumber daya
daya manusia
manusia,, sarana
sarana prasara
prasarana
na dan
proses pelayanannya sehingga mampu memberikan pelayanan yang profesional dan
paripurna serta menjamin keselamatan pasien secara berkesinambungan.

B. Lata
Latarr Bel
Belak
akan
ang
g
Rumah
Rumah Sakit
Sakit adalah
adalah suatu
suatu institu
institusi
si pelaya
pelayanan
nan keseha
kesehatan
tan yang
yang komplek
kompleks,
s,
padat pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah
Sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan yang mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. !gar pelayanan Rumah Sakit baik, aman dan bermutu maka
Rumah Sakit harus memiliki sumber daya manusia yang professional
professional baik di bidang
teknis medis maupun administrasi kesehatan. "ntuk menjaga dan meningkatkan
mutu,
mutu, Rumah
Rumah Sakit
Sakit harus
harus mempu
mempuny
nyai
ai suat
suatu
u ukur
ukuran
an untuk
untuk peni
pening
ngka
katan
tan mutu,
mutu,
mempuny
mempunyai
ai berbag
berbagai
ai SP# dan sarana
sarana prasar
prasarana
ana untuk
untuk menjam
menjamin
in kesela
keselamata
matan
n
 2

pasien.
 !gar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah
Sakit $hayangkara Kediri dapat seperti yang diharapkan maka dibentuklah Komite
%utu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk menjadi &penggerak' dalam
gerakan keselamatan pasien.
"paya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit $hayangkara Kediri dapat diartikan sebagai keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif untuk memantau, menilai, memecahkan
masalahmasalah yang ada dan mencari jalan keluarnya.

C. Tuuan U!a"a Pen#ngkatan Mutu dan Ke$ela%atan Pa$#en Ru%ah Sak#t

Bha"angkara Ked#r#
&. Tuuan U%u%
Sebagai konsep dasar Komite Peningkatan %utu dan Keselamatan Pasien
dalam upaya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
$hayangkara Kediri.
'. Tuuan Khu$u$
a. ercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit $hayangkara Kediri
b. %engetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit $hayangkara Kediri
c. %engetahui caracara atau langkahlangkah dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit $hayangkara
Kediri
d. ersusunnya sistem monitoring pelayanan di Rumah Sakit $hayangkara Kediri
melalui indikator mutu unit dan indikator mutu Rumah Sakit.

D. Keg#atan K(%#te PMKP

Kegiatan Komite P%KP adalah merancang proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data,menganalisis secara intensif perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta
keselamatan pasien serta melakukan pengendalian dokumen.

*. Pengukuran indikator mutu kunci (+!K, +!%, +SKP, +%)

 !. +ndikator !rea Klinis
a. !ngka ketidaklengkapan asesmen aal medis dalam - jam pada
 3

pasien raat inap $ougenvil.

b. !ngka ketidaktepatan aktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pemeriksaan darah rutin dan kimia darah dalam aktu bersamaan di
raat jalan (/*0 menit).
c. !ngka kejadian kegagalan pemeriksaan foto thora1.
d. !ngka ketidaklengkapan pengisian formulir surgical safety checklist.
e. !ngka ketidaktepatan aktu pemberian injeksi antibiotik. 2i ruang raat
inap sekar (* jam sebelum atau * jam sesudah dari jadal).
f. !ngka ketidaktepatan peresepan obat ( *0 item ).
g. !ngka ketidaklengkapan pengisian inform consent anestesi.
h. !ngka ketidaktepatan aktu penyediaan dokumen rekam
medis,pelayanan raat jalan( / *3 menit).
i. !ngka capaian indikator PP+ yang meliputi 4 plebitis,+SK,+#,5!P,6!P,
dan decubitus.
$. +ndikator !rea %anajemen
a. !ngka tidak terlayani resep obat hihe1iphenidyl (62) pasien $P7S di
klinik Psikiatri.
b. !ngka ketidaktepatan aktu pelaporan surveilans dan K+! ke dinas
kesehatan kota kediri (/tgl *0).
c. !ngka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (!PS).
d. "tilisasi ruang 55+P
e. !ngka ketidakpuasan pasien raat inap terhadap pelayanan
administrasi pulang di ruang raat inap 5+P 8deleis dan %aar.
f. !ngka ketidakpuasan pasien raat inap terhadap pelayanan
administrasi pulang di ruang raat inap 5+P 8delis dan %aar.
g. !ngka ketidakpuasan peraat +9".
h. !ngka demografi *0 penyakit terbanyak di ruang raat inap Rumah
Sakit $hayangkara Kediri.
i. !ngka ketidaktepatan aktu pemberian informasi tentang tagihan
pasien raat inap 5+P 8deleis dan %aar (/ - jam)
 j. !ngka ketidakpatuhan pemakaian !P2 di instansi loundry.
9. +ndikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. !ngka ketidaktepatan pemasangan gelang identitas.
b. !ngka ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam - jam
pada verbal #rder.
c. !ngka tidak dilaksanakannya double check pada obat golongan
elektrolit konsentrat tinggi.
d. !ngka ketidaktepatan penendaan pada semua kasus operasi termasuk
sisi (aterality), multiple struktur atau multiple level.
e. !ngka ketidakpatuhan cuci tangan peraat Rumah sakit $hayangkara
Kediri.
f. !ngka tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien yang berisiko
 jatuh.
 4

2. +nternational ibrary %easurement (+%)

a. !ngka pemberian !spirin dalam jangka aktu - jam pertama pada
+%! di +9".
b. !ngka penggunaan furosemid pada pasien gagal jantung dengan
overload cairan di +9".
c. !ngka penggunaan anti thrombolitik pada stroke infark di ruang
raat inap.
d. !ngka pasien pediatric dengan asma yang mendapat kortikosteroid
selama raat inap.
e. !ngka pasien dengan persalinan normal atau Sectio 9aesaria elektif 
pada usia kehamilan : ;<  = ;> minggu dengan janin lengkap.
-. Pengukuran indikator mutu unit kerja
;. %onitoring pelaksanaan program P%KP Rumah Sakit
&. Cara Melak$anakan Keg#atan
a. Pengukuran indikator mutu kunci (+!K, +!%, +SKP, +%)
*) %engembangkan indikatorindikator areaklinik , manajerial,sasaran
keselamatan pasien dan international library measure
-) $erkoordinasi dengan seluruh unit untuk pengumpulan data.
;) %embuat laporan dan analisa pencapaian indikator 
b. Pengukuran indikator mutu unit kerja
*) $erkoordinasi dengan seluruh unit untuk pengumpulan data indikator 
mutu unit kerja
-) %elakukan monitoring kegiatan peningkatan mutu unit kerja
;) %enerima tembusan laporan pencapaian indikator mutu unit kerja
c. %onitoring pelaksanaan program P%KP Rumah Sakit
*) %engembangkan kegiatan pengumpulan data indikator mutu, +nsiden
Keselamatan Pasien (+KP) serta sasaran keselamatan pasien Rumah
Sakit $hayangkara Kediri.
-) %elakukan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien melalui pengukuran indikator kinerja mutu dan +nsiden
Keselamatan Pasien (+KP) serta sasaran keselamatan pasien yang
dilakukan oleh uni terkait.
E. Sa$aran
*. Pengukuran indikator mutu kunci (+!K, +!%, +SKP, +%)
a. erpilihnya indikatorindikator area kl in ik , manajerial, sasaran keselamatan
pasien dan international library measure
b. erukurnya indikatorindikator area kl in ik , manajerial, sasaran keselamatan
pasien dan international library measure
c. erkumpulnya data indikator mutu kunci (+!K, +!%, +SKP, +%)
d. !danya laporan dan analisa pencapaian indikator +!K, +!% dan +SKP
-. Pengukuran indikator mutu unit kerja
a. erkumpulnya data indikator mutu unit kerja
b. ermonitornya kegiatan peningkatan mutu unit kerja melalui laporan bulanan,
triulan dan tahunan.
 5

;. %onitoring pelaksanaan program P%KP Rumah Sakit

%elakukan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui pengukuran indikator kinerja mutu dan +nsiden Keselamatan Pasien (+KP)
serta sasaran keselamatan pasien yang dilakukan oleh unit terkait.

). E*ALUASI+ PENCATATAN DAN PELAPORAN

&. E,alua$# Pelak$anaan Keg#atan dan Pela!(ran
2ilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala
'. Pen-atatan+ Pela!(ran dan E,alua$# Keg#atan
&. Pencatatan bulanan data indikator mutu
'. Pencatatan dan pelaporan +nsiden Keselamatan Pasien (+KP)
. Rekapitulsi bulanan
/.  !nalisa
0. Rencana tindak lanjut
1. %onev kegiatan secara berkala

G. PENUTUP
2engan adanya Program Kerja Komite Peningkatan %utu dan Keselamatan
ahun -0*3 diharapkan dapat menjadi acuan atau pedoman Komite Peningkatan
 6

%utu dan Keselamatan Pasien (P%KP) untuk melakukan perbaikan dalam hal
pelayanan pasien dalam upaya Peningkatan program kerja komite %utu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit $hayangkara Kediri.

Mengetahui,
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI KETUA KMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

dr. PRIMA HERU Y., M.Kes Drs. PAN'AMA PUTRA H.(., A)t, MARS
KMISARIS BESAR PLISI NRP !"#$#%!& A*UN KMISARIS BESAR PLISI NRP !+#$#%#!