PEMUDA BATAK BERSATU

DEWAN PIMPINAN DAERAH ( DPD )

PROVINSI PAPUA BARAT
SK KEMENKUMHAM NO.AHU-0010985.AH.01.07 TAHUN 2019
Sekretariat : Sapta Taruna Perum JMP No.3A RT/RW. 005/005
Kelurahan. Sawagumu Kecamatan. Sorong Utara Kab.Sorong
Telp. 085242426845 Alamat Email dpdpemudabatakbersatupapuabara@gmail.com Provinsi Papua Barat

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PEMUDA BATAK BERSATU DPD PROVINSI PAPUA BARAT

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………….............

Nama Panggilan : ………………………………………………………………………................................

Pekerjaan : ………………………………………………………………………................................

No. Handphone : : …………………………………………………………...............................................

Status : ……………………………………………………………………….................................

Tempat/Tgl.Lahir: : ……………………………………………………………………………………………...........

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………...................

Agama : ...........................................................................................................

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………..........

Kewarganegaraan : ............................................................................................................

Dengan ini saya ingin mendaftarkan diri sebagai Anggota Pemuda Batak Bersatu, dan saya

bersedia mematuhi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta peraturan Lainnya yang telah

ditetapkan oleh Pemuda Batak Bersatu.

Demikianlah Permohonan ini saya sampaikan dan saya mengucapkan terimakasih.

…………………… …………………................

Calon Anggota

(……………………………………………)
Pasfoto Warna 3x4 = 2 lbr

(NB : Lampirkan Fotocopy KTP)

Sekretariat : Sapta Taruna Perum JMP No.3A RT/RW. 005/005

Kelurahan. Sawagumu Kecamatan. Sorong Utara Kab.Sorong
Telp. 085242426845 Alamat Email dpdpemudabatakbersatupapuabara@gmail.com facebook DPD PEMUDA
BATAK BERSATU PROVINSI PAPUA BARAT youtube DPD PEMUDA BATAK BERSATU PAPUA BARAT OFFICIAL
Provinsi Papua Barat
 PEMUDA BATAK BERSATU
DEWAN PIMPINAN DAERAH ( DPD )
PROVINSI PAPUA BARAT
SK KEMENKUMHAM NO.AHU-0010985.AH.01.07 TAHUN 2019
Sekretariat : Sapta Taruna Perum JMP No.3A RT/RW. 005/005
Kelurahan. Sawagumu Kecamatan. Sorong Utara Kab.Sorong
Telp. 085242426845 Alamat Email dpdpemudabatakbersatupapuabara@gmail.com Provinsi Papua Barat

FAKTA INTEGRITAS
DEWAN PIMPINAN DAERAH PROVINSI PAPUA BARAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

N.I.K : ………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

No. Handphone : ………………………………………………………………………………………………………

Atas kesadaran diri saya menyatakan :

1. Sanggup mematuhi AD/ART serta peraturan Organisasi PEMUDA BATAK BERSATU.
2. Menjunjung tinggi nama baik dan siap berkorban membela nama baik Organisasi.
3. Mengedepankan Loyalitas, Integritas dan Militan terhadap Organisasi jika sewaktu-waktu dibutuhkan
dimanapun berada untuk menjaga KEMULIAAN dan KEWIBAWAAN Organisasi PEMUDA BATAK BERSATU.
4. Siap tertib untuk administrasi terhadap ketentuan dan peraturan Organisasi PEMUDA BATAK BERSATU.
5. Sanggup menghayati nilai SATU RASA SATU JIWA dengan mengedepankan semangat solidaritas, toleransi,
kerukunan dan gotong royong serta menjaga persatuan, kesatuan dan kerukunan sesama Anggota guna
memperkokoh Organisasi PEMUDA BATAK BERSATU.
6. Bersedia mengikuti program pendidikan dan pelatihan yang dilaksanakan oleh Organisasi PEMUDA BATAK
BERSATU.
7. Siap memilih dan dipilih demi kemajuan Organisasi.
8. Tunduk pada ketentuan hukum pidana dan perdata serta tidak penyalahgunaan NARKOBA dan TERORISME serta
perundangan yang berlaku.
9. Bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Organisasi bilamana melanggar ketentuan yang telah
diberlakukan oleh Organisasi PEMUDA BATAK BERSATU.
10. Bersedia mengundurkan diri dengan sadar bilamana melanggar ketentuan yang telah diberlakukan oleh
Organisasi PEMUDA BATAK BERSATU.

..................……… …………………………..
Calon Anggota

MATERAI 6000

( ………………………………………………………. )

Sekretariat : Sapta Taruna Perum JMP No.3A RT/RW. 005/005

Kelurahan. Sawagumu Kecamatan. Sorong Utara Kab.Sorong
Telp. 085242426845 Alamat Email dpdpemudabatakbersatupapuabara@gmail.com facebook DPD PEMUDA
BATAK BERSATU PROVINSI PAPUA BARAT youtube DPD PEMUDA BATAK BERSATU PAPUA BARAT OFFICIAL
Provinsi Papua Barat