KELOMPOK/ GRUP

………………………………………………………………….…………………..

ALAMAT : Dusun/Lingkungan …… ……………………..Desa/Kelurahan……………………. Kecamatan ………………………

Nomor :

Lampiran : 1 ( satu ) bendel

Perihal : Permohonan Register Baru/ Perpanjangan* Kepada :

* Baru Perpanjangan Yth. Kepala Dinas Budpar

Kab. Temanggung

Di Temanggung

Dalam rangka ikut mendukung program pelestarian, pembinaan dan pengembangan kebudayaan di
Kabupaten Temanggung, kami :

Nama Kelompok :

Jenis Kelompok :

Ketua :

Alamat :

Jumlah Anggota :

Tahun Berdiri :

No Telp/ HP :

Dengan hormat mohon diberikan Nomor Register Kebudayaan dari Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Kabupaten Temanggung.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami lampirkan data organisasi sebagai bahan persyaratan
administrasi permohonan tersebut :

1. Daftar Pengurus dan Anggota

2. Daftar Inventaris kelompok

3. Daftar Kegiatan

4. Daftar Prestasi ( Jika ada )

5. Bukti Dokumentasi ( Foto/ Rekaman Pentas)

6. Data pendukung lainnya.

Demikian atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih

Temanggung,………-…………….. 20

Mengetahui Kepala Desa /Kelurahan Ketua

……………………………………….. …………………………….

Catatan :
 REGISTER BARU MELAMPIRKAN SK DESA DAN FOTOCOPY KTP KETUA
 PERPANJANGAN DENGAN MELAMPIRKAN REGISTER YANG LAMA
 DAFTAR PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK/ GRUP ………………………………………….………………………………………..

ALAMAT : Dusun/Lingkungan…………..…………..Desa/Kelurahan…………………………KECAMATAN………………………

NO NAMA KEDUDUKAN ALAMAT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

Ketua

……………………………………………………
 DAFTAR INVENTARIS DAN KEGIATAN

KELOMPOK/ GRUP ………………………………………….………………………………………..

ALAMAT : Dusun/Lingkungan…………..…………..Desa/Kelurahan…………………………KECAMATAN ……………………

DAFTAR INVENTARIS

No NAMA BARANG JUMLAH ASAL BARANG KONDISI BARANG

DAFTAR KEGIATAN

NO KEGIATAN VOLUME JADWAL PELAKSANAAN TEMPAT

A RUTIN

1 Rapat Organisasi

2 Latihan

3 Pentas Sadranan

4 Pentas Persahabatan

5 Pentas ………………..

B PENGALAMAN PENTAS 5 Thn TERAKHIR

Ketua

……………………………………………………
 DAFTAR PRESTASI DAN DOKUMENTASI PENTAS

KELOMPOK/ GRUP ………………………………………….………………………………………..

ALAMAT : Dusun/Lingkungan…………..…………….Desa/Kelurahan ………………………KECAMATAN……………………

DAFTAR PRESTASI

NO NAMA KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT PRESTASI

DOKUMENTASI PENTAS (FOTO/ REKAMAN)

Ketua

……………………………………………………