Anda di halaman 1dari 1

Karang Taruna ‘Wira Taruna’ Desa Sukaraya

Kecamatan Karang Bahagia - Kabupaten Bekasi


Sekretariat : Kp. Sukamantri, RT.007/001, Ds. Sukaraya, Kec. Karang Bahagia Kab. Bekasi, Prov. Jawa Barat,
Kode Pos : 17535

FORMULIR KTA

Nama lengkap : ……………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………

Alamat Asal : ……………………………………………

No Telp/HP : ……………………………………………

Hoby : ..................................................................

Tujuan Masuk Karang Taruna : ..................................................................

Pengalaman Organisasi :

1) ……………………………………………

2) ……………………………………………

3) ……………………………………………

4) ……………………………………………

5) ……………………………………………

MOTTO HIDUP

……………………….…………………………………………………………………………

…………………………………………….……………………………………………….......

Sukaraya, 15 Juni 2019

Tanda Tangan

(…………………………………)

Anda mungkin juga menyukai