Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Juli Tahun 2022, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IWI RIANI


Nomor pendaftaran : 122-741-02-0020
Tempat/Tgl Lahir : LEPPANGAN, 17-12-2003
Asal sekolah : SMA NEGERI 1 SENDANA
Nomor Induk Siswa : 19.4371
Nomor Induk Siswa Nasional : 0034969191
Alamat : Dusun Bura’sendana Desa Benggaulu
Kec. Dapurang Kab. Pasangkayu.

Benar TIDAK Berlangganan PDAM (Sejenisnya).

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan


sebagaimana mestinya.

Di Keluarkan : di Benggaulu
PadaTanggal : 09 Desember 2023

Mengetahui, Yang menyatakan,


Orang tua/Wali Calon mahasiswa

PATIMANI IWI RIANI


Kepala Dusun Bura’sendana Tetangga terdekat

HAMZAH S MARIANI

Anda mungkin juga menyukai