PEMERINTAHAN KABUPATEN GUNUNG MAS

KECAMATAN KURUN
KANTOR DESA PILANG MUNDUK
Alamat : Jln Pelajar Nomor : 3 RT. II

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : / SKTM / KDS-PM / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HEDI
Jabatan : Kepala Desa Pilang Munduk
Alamat : Desa Pilang Munduk Kec Kurun Kab Gunung Mas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENI PITRI DEWI
Tempat Tanggal Lahir : Pilang Munduk,06-03-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak dari Suami Isteri :
Nama Ayah : PRIYADI
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Pilang Munduk Kec Kurun Kab Gunung Mas
Nama Ibu : NURIA WATI DEWI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Pilang Munduk Kec Kurun Kab Gunung Mas

Bahwa nama tersebut diatas termasuk Rumah Tangga Miskin / Tidak Mampu, Penduduk
Desa Pilang Munduk dan beralamat di Desa Pilang Munduk RT. 001, dan surat ini diberikan untuk
pengurusan persyaratan Beasiswa bagi Mahasiswa dari Keluarga Tidak Mampu.
Demikian keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat : Pilang Munduk

Pada Tanggal : 16 Maret 2023

Kepala Desa Pilang Munduk

HEDI