SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ALFIANI
Tempat /Tgl Lahir : Surabaya, 22 September 1978
Alamat : Dsn Pengkol RT.01/RW.01 Ds.Kasreman
Kec.Kandangan Kab.Kediri
No.KTP : 3506192209780002
selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini PEMBERI KUASA memberikan kuasa kepada :

2. Nama : MAHMUD WAHYUDI

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 19 Juni 1974
Alamat : Dsn Pengkol RT.01/RW.01 Ds.Kasreman
Kec.Kandangan Kab.Kediri
No.KTP : 3506191906740001
selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

Untuk mengambil/mengurus penyaluran Bantuan Langsung Tunai Dana Bagi Hasil Cukai
Tembakau (BLT DBHCT) dari Pemerintah Daerah melalui Bank Jatim Kediri dengan besar
bantuan Rp. 1.000.000 (Satu Juta Rupiah)
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kasreman,19 Desember 2023

Yang Menerima Kuasa : Yang Memberi Kuasa :

Materai
10.000

MAHMUD WAHYUDI ALFIANI

Mengetahui,
Kepala Desa Kasreman

MUJIATI