PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SOLEAR
DESA PESANGGRAHAN
Jalan Raya Pesanggrahan Cibogo No. 1 Desa Pesanggrahan Kec. Solear
Kabupaten Tangerang 15730

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 338.7/115/VI/SKD/2021

Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pesanggrahan Kecamatan Solear
Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SURYONO
Tempat/Tgl. Lahir : Kebumen, 12-04-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Sekarang : Perum Guru PKGC Blok F No. 103 RT. 005 RW. 001
Desa Pesanggrahan Kec. Solear Kab. Tangerang
Alamat KTP : Sidomukti RT. 001 RW. 002
Desa Kabekelan Kec. Prembun Kab. Kebumen
No. KTP / KK : 3305091204850001
Keterangan : Benar nama tersebut diatas adalah warga kami yang berdomisili
atau bertempat tinggal di Perum Guru PKGC Blok F No. 103 RT. 005 RW. 001 Desa Pesanggrahan
Kec. Solear Kab. Tangerang. Keterangan tersebut benar berdasarkan keterangan dari ketua RT dan RW
setempat.

Demikian Keterangan ini Kami buat, agar kepada yang berkepentingan mengetahui dan dapat
memberikan bantuan seperlunya.


Tangerang, 30 Juni 2021
a/n Kepala Desa Pesanggrahan




SYAMSUDIN, S.SOS