Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BLANG MANGAT


GAMPONG BALOY
Jln. Bakti Abri Kode Pos 24375

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : 474 / 62

Keuchik Gampong Baloy Kecamatan Blang Mangat Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MARIATON

Tempat/Tgl.Lahir : Sungai raya, 01-07-1981

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

No. KK : 1173031607140001

Alamat : Dusun Tunong Gampong Baloy

Kec. Blang Mangat Kota Lhokseumawe

Benar yang namanya diatas Penduduk Gampong Baloy Kecamatan Blang Mangat Kota
Lhokseumawe dan telah kehilangan Kartu Keluarga (KK) yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Lhokseumawe.

Demikian Surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk


dipergunakan seperlunya.

Baloy 08 Maret 2021


Keuchik Gampong Baloy

ABDULLAH

Anda mungkin juga menyukai