KOP DESA/KELURAHAN

Alamat dan tanggal surat

Nomor :
Lampiran : 1 rangkap
Perihal : Laporan Tanggapan Masyarakat

Kepada Yth,
KPU Kabupaten Gowa

Di,-

Sungguminasa

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala Desa/Lurah*)
Alamat :

Melaporkan bahwa nama-nama yang tersebut dalam lampiran surat ini, adalah warga kami yang
telah meninggal dunia di Desa/Kelurahan*) ......................

Demikian laporan ini dibuat, untuk dipergunakan dalam Pemutakhiran Data Pemilih Berkelanjutan
KPU Kabupaten Gowa.

Kepala Desa/Lurah*) ......................

.......................................

Tembusan:
1.
2.
3.

*) = Dipilih salah satunya

Lampiran Surat Nomor: ........

Laporan Warga Yang Meninggal Dunia

Di Desa/Kelurahan .......................

Tanggal Tanggal
No Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Alamat
Lahir/Umur Kematian

Kepala Desa/Lurah*) ......................

.......................................