3324.

AKL046859
Kode . F-2.01
Pemerintah Desa/Kelurahan : TEGOREJO Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan : PEGANDON Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : KENDAL Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 33.24.10.2002

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : MUHAMMAD MAULANA AKBAR

Nomor Kartu Keluarga : 3324102705210002
BAYI/ANAK
1. Nama : MUHAMMAD ELVINO ALVARENDRA
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Dilahirkan : RUMAH SAKIT/BERSALIN
4. Tempat Kelahiran : KENDAL
5. Hari dan Tanggal lahir : SELASA, 27 JULI 2021
6. Pukul : 04:30
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran ke : 1 (SATU)
9. Penolong kelahiran : DOKTER
10. Berat bayi : 3,6 Kg
11. Panjang Bayi : 51 Cm
IBU
1. NIK : 3324105710970002
2. Nama Lengkap : NUR WAQIDA RATIVANI
3. Tanggal Lahir/Umur : 17 Oktober 1997 / 23 tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : DK TEGOLAYANG RT 001 RW 007
a. Desa/Kel TEGOREJO c. Kab/Kota KENDAL
b. Kec PEGANDON d. Prov JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 28 Juli 2020
AYAH
1. NIK : 3324142211960002
2. Nama Lengkap : MUHAMMAD MAULANA AKBAR
3. Tanggal Lahir/Umur : 22 November 1996 / 24 tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : DK TEGOLAYANG RT 001 RW 007
a. Desa/Kel TEGOREJO c. Kab/Kota KENDAL
b. Kec PEGANDON d. Prov JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
PELAPOR
1. NIK : 3324142211960002
2. Nama Lengkap : MUHAMMAD MAULANA AKBAR
3. Umur : 24 tahun
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Alamat : DK TEGOLAYANG RT 001 RW 007
a. Desa/Kel TEGOREJO c. Kab/Kota KENDAL
b. Kec PEGANDON d. Prov JAWA TENGAH
SAKSI I
1. NIK : 3324100310730001
2. Nama Lengkap : TURMUDI
3. Umur : 47 tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : DK. TEGOLAYANG RT 001 RW 007
a. Desa/Kel TEGOREJO c. Kab/Kota KENDAL
b. Kec PEGANDON d. Prov JAWA TENGAH
SAKSI II
1. NIK : 3324106201710003
2. Nama Lengkap : JURATI
3. Umur : 50 tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : DK. TEGOLAYANG RT 001 RW 007
a. Desa/Kel TEGOREJO c. Kab/Kota KENDAL
b. Kec PEGANDON d. Prov JAWA TENGAH

Pegandon, 05 Agustus 2021

Mengetahui: Pelapor
Kepala Desa/Lurah

(.........................................) MUHAMMAD MAULANA AKBAR

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)