F-1.

06
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : MUSTAGHFIRIN
NIK : 3324142205920005
Nomor KK : SEDANG DI PROSES
Alamat rumah : RT 05 RW 02 DESA KEBONHARJO KEC. PATEBON KAB. KENDAL

dengan rincian KK sebagai berikut :

No Nama NIK SHDK Keterangan
1 MUSTAGHFIRIN 3324142205920005 KEPALA KELUARGA 1
2 DEWI HUSNAWATI 3324146210940001 ISTRI 3
3
4
5
6
7
8
9
10
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian:
A.Pendidikan dan Pekerjaan:
Elemen Data
No Pendidikan Terakhir Pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1 PELAJAR KARY SWASTA
2 SLTP STRATA 1 IJASAH PELAJAR MNGRS RMH TANGG
3
4
5
6
7
8
9
10
B. Agama dan Perubahan Lainnya
Elemen Data
No Agama Lainnya, yaitu: STATUS PERKAWINAN Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1 BLM KAWIN KAWIN SURAT NIKAH
2 BLM KAWIN KAWIN SURAT NIKAH
3
4
5
6
7
8
9
10
Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak
berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kendal, 07 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

MUSTAGHFIRIN