PROPOSALPERMOHONA

NBANTUANDANA
HIBAH /BANSOS

PEMBANGUNAN GEDUNG RUANG

KELASRAUDHATULATHFALDARUSSALAM

KP.BATUKURUNGRT.011/004DESAPANYABRANGANK
ECAMATANCIKEUSALKABUPATENSERANGPROPINSI
BANTEN
HP.087880548258
 RAUDHATULATHFA
LDARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan
CikeusalKabupatenSerang-BantenHp. 087880548258

Nomor :

01/RA.DRS/II/2020Lampiran:
1 (Satu) Berkas
Perihal : PermohonanBantuanDana Hibah /Bansos

KepadaYth.
GubernurProvinsiBanten
CQ.BiroKesraSetdaProvinsiBanten
Di
Serang

Assalamu’alaikumWr.Wb.
SalamsilaturahmikamisampaikankepadaBapaksemogadalammenjalankanaktifitas
keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal
alamin.Selanjutnyasenantiasadalamrangkamembangunsumber dayamanusiayangreligiuskami
segenapPengurusRaudhatul AthfalDarussalambermaksudmemohonuluran tangan Bapak
untuk dapat membantu Pembangunan Raudhatul

AthfalDarussalamKp.BatukurungRT.011/004DesaPanyabranganKecamatanCikeusalKabupatenS
erangsebesar Rp.200.000.000,-
(DuaRatusJutaRupiah).DenganketerbatasandanayangtersediakamimohonkepadaBapakkirany
aberkenan
membantuanggarandanatersebut
Demikianpermohonaninikamisampaikan,atasperkenannyakamiucapkanterimakasih.
Jazakumullah Ahsanal
Jaza.Wassalamu’alaikumWr
.Wb.

Serang,06Februari2020
KepalaRA Sekretaris

USTJ.SURYATI ACIHJUARSIH

CamatKecamatan Cikeusal KepalaDesaPanyabrangan

................................................. ..........................................NI
P.........................................
 RAUDHATULATHFA
LDARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan
CikeusalKabupatenSerang-BantenHp. 087880548258

PENDAHULUAN
I. LatarBelakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang
telahmemberikanHidayah,InayyahsertaRahmandanRahim-NYAsehinggakitasenantiasa
lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas danberibadahkepada-
NYA.Sholawatsertasalamsenantiasatercurahkepadajunjungan kita Nabi Besar Muhammad
SAW sebagai Panutan terbaik umat yangmembawacahaya Islam.
Madrasahmerupakantempatdimanaberkumpulnyaorang-oranguntukmenuntut dan
mengembangkan ilmu pengetahuan baik ilmu agama maupun ilmuumum
yangdijadikanbekaldalammengarungikehidupan

II. MaksuddanTujuan
Manfaatdantujuanpembangunanadalah:
1. MemperkokohbangunanRAgunamemberikanrasaamandannyamanbagipara siswa/siswi
2. Untukmengantisipasiperkembangandimasamendatangmengingatjumlahpendudukyangse
makinbertambahdaritahun ke tahun.
3. Memberikandoronganmorilbagisiswa/Iuntuklebihgiatdalambelajardanmenuntutilmu
pengetahuan

III. RencanaAnggaranBiaya
AdapunrencanaanggaranbiayayangdibutuhkanuntukmembangunanRaudhatulAthfalDar
ussalamsebesarRp.200.000.000,-(DuaRatusJutaRupiah). Rencanaanggaranbiaya
terlampir.

IV. RencanaPelaksanaanKegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsungsetelah
mendapatkanbantuandariPemdaProvinsiBanten,demiuntukmemudahkandalamefisiensiwaktu
dan untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai
prosedurjuklakdanjuknisyangditentukan.Adapunwaktupelaksanaankegiatanpembangunansela
ma90 harikerja.
 RAUDHATULATHFA
LDARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan
CikeusalKabupatenSerang-BantenHp. 087880548258

PROFILRAUDHATULATHFALDARUSSALAM

NAMAMADRASAH :RAUDHATULATHFALDARUSSALAM
NSM 101236040038
KEPALARA :USTJ.SURYATI
SEKRETARIS :ACIHJUARSIH
BENDAHARA :UJAENUDIN
PROPINSI :BANTEN
KABUPATEN/KOTA :SERANG
KECAMATAN :CIKEUSAL
DESA/KELURAHAN :PANYABRANGAN
JALAN :
KODEPOS 42178
TELEPON 087880548258
DAERAH :PEDESAAN
YAYASAN :SWASTA
JUMLAHSISWA :43 ORANG
A. LAKI-LAKI :21 ORANG
B. PEREMPUAN :22 SISWA
TAHUNBERDIRI 2005
TAHUNOPERASIONAL 2011
LUASTANAH :900M2
STATUSTANAH :MilikSendiri
LUASBANGUNAN : 100
M2TERLETAKPADALINTASAN :PROPINSI

Serang,06Februari2020
KepalaRA Sekretaris

USTJ.SURYATI ACIHJUARSIH
 RAUDHATULATHFA
LDARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan
CikeusalKabupatenSerang-BantenHp. 087880548258

SUSUNAN
PENGURUSRAUDHATULATHFALDA
RUSSALAM
BATUKURUNG - PANYABRANGAN -
CIKEUSALSERANG-BANTEN
PERIODE2019-2024

1. KepalaRA :USTJ.SURYATI
2. Sekretaris :ACIH JUARSIH
3. Bendahara :
UJAENUDINAnggota :
1. ATIKAH
2. EVAPAUJIAH
3. MAHPUDOH

Serang,06Februari2020
KepalaRA Sekretaris

USTJ.SURYATI ACIHJUARSIH
 RAUDHATULATHFA
LDARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan
CikeusalKabupatenSerang-BantenHp. 087880548258

RENCANAANGGARANBIAYA(RAB)

No NamaBarang Volume HargaSatuan Jumlah

1 PasirPasang 4MobilTruck 1,400,000 5,600,000

2 SemenTigaRoda 300Sak 65,000 19,500,000
3 BatuScrop 3MobilTruck 1,200,000 3,600,000
4 BatuSplite 3MobilTruck 1,400,000 4,200,000
5 Besi10Full 200Btg 60,000 12,000,000
6 Triplek6mm 50Lbr 80,000 4,000,000
7 PapanCor 200Lbr 15,000 3,000,000
8 CincinBesi 21Ikat 100,000 2,100,000
9 TaliKawat 30Kg 20,000 600,000
10 Paku 50Kg 20,000 1,000,000
11 Kaso 400Btg 10,000 4,000,000
12 BataHebel 25Pallet 1,200,000 30,000,000
13 LemPerekat 50Sak 90,000 4,500,000
14 Keramik 200M 70,000 14,000,000
15 CatTembok 2Galon 900,000 1,800,000
16 Spandek 30Lembar 400,000 12,000,000
17 BajaRingan 1Set 36,700,000
18 UpahTukang 3Orangx60Hari 150,000 27,000,000
19 UpahKenek 2Orangx60Hari 120,000 14,400,000
JUMLAH 200,000,000
Terbilang:DuaRatusJutaRupiah

Serang,06Februari2020
KepalaRA Bendahara

USTJ.SURYATI UJAENUDIN
 RAUDHATULATHFA
LDARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan
CikeusalKabupatenSerang-BantenHp. 087880548258

POTOKEGIATANRADARUSSALAM
 RAUDHATULATHFA
LDARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan
CikeusalKabupatenSerang-BantenHp. 087880548258

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan danaini kami buat,besar harapan

kamisemogapermohonanbantuandanainidapatdirealisasikansehinggaterwujudkelancaran kegiatan
keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dankondusif.
Akhirnyamudah-mudahanAllahSWTsenantiasamemberirahmat,taufikdanhidayah-nya.Amin

Serang,06Februari2020
KepalaRA Sekretaris

USTJ.SURYATI ACIHJUARSIH
 PEMERINTAHKABUPATENSERANG
KECAMATANCIKEUSALKANTORDESAPANYABRANG
AN
Jl.Pamarayan-CikeusalKm.4PanyabranganKodePos42175

SURATKETERANGANDOMISILI
Nomor : /Ds. /II/2020

YangbertandatangandibawahiniKepalaDesaPanyabranganKecamatanCikeusalKabupatenSe
rangmenerangkandengansebenarnya bahwa:

NamaMadrasah : RAUDHATUL ATHFAL

DARUSSALAMKepalaRA : USTJ.SURYATI
Alamat : Kp.BatukurungRT.011/004 DesaPanyabrangan
KecamatanCikeusalKabupatenSerang

AdalahbenarnamamadrasahtersebutdiatasberdomisilidiKp.BatukurungRT.011/004DesaPan
yabranganKecamatanCikeusalKabupatenSerangProvinsiBanten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya

danuntukdigunakan sebagaimanamestinya.

Panyabrangan, 06 Februari
2020KEPALADESAPANYABRANG
AN

........................................
 PEMERINTAHKABUPATENSERANG
KANTORKECAMATAN CIKEUSAL
Jl.Pamarayan-CikeusalKm.4PanyabranganKodePos42175

Nomor : / / /2020 Cikeusal, 06 Februari

2020Lampiran: 1 (Satu) Berkas
Perihal :Rekomendasi

KepadaYth.
GubernurProvinsiBanten
Di
Serang

BerdasarkansuratdariKepalaRaudhatulAthfalDarussalamNomor:001/RA.DS/II/2020 Perihal
Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Bantenselaku Pemerintahan Kecamatan
Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten,
bahwahasilsurveypemantaukamidilapanganbenarRAersebutsangatmembutuhkanbantuandana.
AtasdasartersebutpadaprinsipnyakamiPemerintahanKecamatanCikeusalmendukungsepenuh
nyademikemajuanpengembanganRAtersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Raudhatul Athfal Darussalam

kepadaGubernurProvinsiBantenuntukdijadikanbahanpertimbangandalammemberikanbantuandana
.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan

untukdapatdipergunakan sebagaimanamestinya.

CAMAT KECAMATANCIKEUSAL

.......................................................NI
P.
 PEMERINTAHKABUPATENSERANG
KECAMATANCIKEUSALKANTORDESAPANYABRANGAN
Jl.Pamarayan-CikeusalKm.4PanyabranganKodePos42175

Nomor : / / /2020 Cikeusal, 06 Februari

2020Lampiran: 1 (Satu) Berkas
Perihal :Rekomendasi

KepadaYth.
GubernurProvinsiBanten
Di
Serang

BerdasarkansuratdariKepalaRaudhatulAthfalDarussalamNomor:001/RA.DS/II/2020 Perihal
Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi
BantenselakuPemerintahanDesaPanyabranganKecamatanCikeusalKabupatenSerangProvinsi
Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar
RAtersebutsangatmembutuhkanbantuandana.
AtasdasartersebutpadaprinsipnyakamiPemerintahanDesaPanyabranganKecamatanCikeusal
mendukungsepenuhnyademikemajuanpengembanganRAtersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Raudhatul Athfal Darussalam

kepadaGubernurProvinsiBantenuntukdijadikanbahanpertimbangandalammemberikanbantuandana
.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan

untukdapatdipergunakan sebagaimanamestinya.

Panyabrangan, 06 Februari
2020KEPALADESAPANYABRANG
AN

..............................................
 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan
CikeusalKabupatenSerang-BantenHp. 087880548258

SURATPERNYATAANTIDAKTERJADIKONFLIKINTERNAL

Sayayangbertandatangandibawahini:

Nama : USTJ.SURYATI

NomorKTP : 3604236007770002

Alamat : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa PanyabranganKec.

CikeusalKab.Serang

Jabatan : KepalaRA

Bertindakuntukdanatas nama: RAUDHATULATHFALDARUSSALAM

DalamrangkapemberianHibah/BantuanSosial*)dariGubernurProvinsiBanten,dengan ini
menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflikinternal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihakmanapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar,
makasayabersediadituntutdimukaPengadilandandikenakansanksisesuaidenganperaturanperundan
g-undangan yangberlaku.

Serang, 06 Februari 2020Yang

Membuat
Pernyataan/PenerimaHibah

Materai6000

USTJ.SURYATI
 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan
CikeusalKabupatenSerang-BantenHp. 087880548258

SURATPERNYATAAN

Yangbertandatangandibawahini:

Nama : USTJ.SURYATI

Jabatan : KepalaRA

No.KTP : 3604236007770002

ALAMAT : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa

PanyabranganKecamatanCikeusalKabupatenSerang-

Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa,

badan/lembaga/organisasikamibelumpernahmendapatbantuanhibahyangbersumberdariAPBDProv
insiBantentahunsebelumnya,apabiladikemudianhariterdapatsesuatuhalyangmengakibatkan
kerugian keuangan daerah atas penerimaan dan penggunaan
bantuanhibahini,makakamibertanggungjawabsepenuhnyasesuaiketentuanperundang-
undanganyangberlaku.

Demikiansuratpernyataaninikamibuatdengansadardantidakdalamtekanansiapapun.

Serang, 06 Februari
2020YangMembuatPernyataa
n

Materai6000
USTJ.SURYATI
 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan
CikeusalKabupatenSerang-BantenHp. 087880548258

SURATPERNYATAANTIDAKDUPLIKASIBIAYA

Sayayangbertandatangandibawahini:
Nama : USTJ.SURYATI

NomorKTP : 3604236007770002

Alamat : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa PanyabranganKec.

CikeusalKab.Serang

Jabatan : KepalaRA

Bertindakuntukdanatas nama: RAUDHATULATHFALDARUSSALAM

Denganinimenyatakanbahwakamitidakmenduplikasibiayayangterteradalamrencanaanggaranbiaya
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinyadan
apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat
kerugiannegara,makasayabersediamePanyabrangankerugiantersebut.

Serang, 06 Februari
2020YangMembuatPernyataa
n

Materai6000
USTJ.SURYATI