PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA

KECAMATAN ALOK
DESA SAMPARONG
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung, Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, Desa Samparong, Hp 0812 3676 3301

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : Pend.466/…/SKTM/DSP/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :DARMAN
Jabatan : Kepala Desa Samparong
Alamat : Dusun Sambuta, RT/RW : 010/005, Desa
Samparong, Kec.Alok-Kab.Sikka.

Dengan ini menerangkan sebenarnya :

Nama lengkap : NURSIMA
TTL : Sukun, 25 - 07- 1983
Status : Kawin
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Sukun, RT/RW : 001/001, Desa Samparong,
Kec.Alok-Kab. Sikka.

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah istri dari ASRI yang tinggal di Dusun
Kajuangin, Desa Samparong Kecamatan Alok-Kabupaten Sikka dan masih Tergolong
Keluarga TIDAK MAMPU/MISKIN untuk Membiayai persalinan di PUSKEMAS
TELUK Maumere.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Sukun
pada tanggal : 24-04-2021
KEPALA DESA SAMPARONG,

DARMAN
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
KECAMATAN ALOK
DESA SAMPARONG
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung, Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, Desa Samparong, Hp 0812 3676 3301

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : Pend.466/ 57/SKTM/DSP/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :DARMAN
Jabatan : Kepala Desa Samparong
Alamat : Dusun Sambuta, RT/RW : 010/005, Desa
Samparong, Kec.Alok-Kab.Sikka
Dengan ini menerangkan sebenarnya :
Nama lengkap : PAHARUDIN
TTL : Sukun, 24 Desember 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 5307072412000001
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Dusun Sukun, RT/RW : 005/03, Desa
Samparong, Kec.Alok-Kab. Sikka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah anak kandung dari MURDING dan
WASMUNA yang tinggal di Dusun Kajuangin, Desa Samparong Kecamatan Alok-
Kabupaten Sikka dan masih Tergolong Keluarga TIDAK MAMPU/MISKIN. Untuk
Membiayai Pendidikan di IKIP MUHAMADIYAH MAUMERE.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Keluarkan Di : Sukun
Pada Tanggal : 15 Agustus 2020
Kepala Desa Samparong

DARMAN

PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA

KECAMATAN ALOK
 DESA SAMPARONG
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung, Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, Desa Samparong, Hp 0812 3676 3301

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : Pend.466/…../SKTM/DSP/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :DARMAN
Jabatan : Kepala Desa Samparong
Alamat : Dusun Sambuta, RT/RW : 011/006, Desa
Samparong, Kec.Alok-Kab.Sikka

Dengan ini menerangkan sebenarnya :

Nama lengkap : PAHARUDIN
TTL : Sukun, 24 Desember 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 5307072412000001
Agama : Islam
Kewarganeraan : Indonesia
Alamat : Dusun Sukun, RT/RW : 005/03, Desa
Samparong, Kec.Alok-Kab. Sikka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah anak kandung dari HAMID ( Alm )
dan JUMORIA yang tinggal di Dusun Sukun, Desa Samparong Kecamatan Alok-
Kabupaten Sikka dan masih tergolong Keluarga TIDAK MAMPU/MISKIN.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan: di Sukun
pada tanggal : 25 Januari 2021
KEPALA DESA SAMPARONG,

DARMAN