PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT LABKES KABUPATEN SERANG
FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

Asal Instansi : UPT LABKES KABUPATEN SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel : 01 Februari 2021
Jam Pengiriman Sampel :

Kode
Sam
pel

Spesimen
STATUS
Kode Sampel NOMOR INDUK
Peng Tanggal Swab

TTL
irim Penerima Swab Ke- NAMA LENGKAP JK KEPENDUDUKAN Instansi Asal Sampel ALAMAT Telp/ Hp
(Labkesda) (NIK)
(Kab
/Kot
a)

1 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 NENENG HADIJAH, SPD Serang, 27-03-2021 P 3604336703820003 - PKM Gn Sari OF Kp. Ciherang 081586177863
2 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 EVI TRI FATMAWATI Serang, 21-05-1996 p 36040336105960001 - PKM Gn Sari OF Kp. Ciherang Masjid 08386795739
3 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 MARYATA Serang, 13-10-1965 L 3604331310650001 - PKM Gn Sari OF Kp. Pamengkang 08569373077
4 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 SUKRABAH Serang, 14-02-1972 P 3604336402720001 - PKM Gn Sari OF Kp. Pada Suka 085774340166
5 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 AULIA NUR FITRI Serang, 26-12-2006 P 3604336612060001 - PKM Gn Sari OF Kp. Pada Suka 085774340166
6 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 ARIZKI DARMAWAN Serang, 17 - 07 - 2014 L 3604332811080001 - PKM Gn Sari OF Kp. Pada Suka 085774340166
7 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 DENI SOLIHIN Garut, 01-02-1989 L 3673050102890001 - PKM Gn Sari OF Kp. Sipanjalin 087741221162
8 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 RUSTI Serang, 21-04-1987 P 3604336104870001 - PKM Gn Sari OF Kp. Bojong Kelapa 081282777181
9 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 UMI KULSUM Tangerang, 04-06-1982 p 3604334406820001 - PKM Gn Sari OF Kp Babakan 085773527685
10 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 ERNI JOHAN Jakarta, 09-11-1976 P 3604334911760001 - PKM Gn Sari OF Kp Keramat 087877449371
11 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 ISMET SANTOSA Serang, 29-07-1980 L 3604332907800001 - PKM Gn Sari OF Kp Sempur 081905698656
12 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 UUM Serang, 27-04-1982 P 3604336704820001 - PKM Gn Sari OF Kp Bojong 087776109229
13 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 ATIAH Serang, 12-08-1984 P 3604335208840002 - PKM Gn Sari OF Kp Sukamaju 081908318901
14 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 SRI ADINGSIH Banjarnegara, 05-05-1968P 3604334505680002 - PKM Gn Sari OF BCP2 BLOK G19 NO 24 Ciruas 087878576651
15 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 MUDIHAH Serang, 22-08-1984 P 3604336408840001 - PKM Gn Sari OF Kp Kopi 087721863192
16 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 IHAH SULHIAH Serang, 04-12-1980 P 3604334412800001 - PKM Gn Sari OF Kp Long Jaha, Taktatakan 085945159818
17 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 AGUS SUSILO Serang, 17-08-1987 L 360403170887089 - PKM Gn Sari OF Kp Pajagungan 087771429338
18 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 FITA AFRIYENI Serang, 17 -04-1995 P 3604335704950001 - PKM Gn Sari OF Kp Sipanjalin 087871388751
19 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 MUHAMMAD NASRI AL AZIZ Serang, 20-06-2014 L 3604332006140001 - PKM Gn Sari OF Kp Pajagungan 087771429338
20 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 SUHEKI Serang, 13-06-1983 L 3604331306830001 - PKM Gn Sari OF Kp Pajagungan 081911291673
21 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 MAILA AZKIA MAIMUNAH Serang, 12-11-2011 L 3604335211110001 - PKM Gn Sari OF Kp Pajagungan 081911291673
22 PKM Gn Sari 25-01-2021 1 ALISYA NUNDA HIZRA Serang, 25-09-2017 P 3604336509170001 - PKM Gn Sari OF Kp Pajagungan 081911291673

23 PKM Binuang 25-01-2021 1 FITRIYANTI SERANG, 30/01/1998 P 3604186802980001 KAWIN PKM Binuang NF + OF KP.BOJONG DESA.CAKUNG KEC.BINUANG -

24 PKM Binuang 25-01-2021 1 JUNENI SERANG, 16/06/1987 P 3604185606870003 KAWIN PKM Binuang NF + OF KP.BOJONG CIRUK. DESA.LAMARAN KEC.BINUANG -

25 PKM Binuang 25-01-2021 1 NAWIRI SERANG, 10/07/1981 L 3604181007810000 KAWIN PKM Binuang NF + OF KP.PASIR MASJID.DESA.GEMBOR KEC.BINUANG -

26 PKM Binuang 25-01-2021 1 SOFIAH SERANG, 21/01/1983 P 3604186101830002 KAWIN PKM Binuang NF + OF KP.PASIR MASJID. DESA.GEMBOR. KEC.BINUANG -

27 PKM Binuang 25-01-2021 1 SOFIAH SERANG, 21/01/1983 P 3604186101830002 KAWIN PKM Binuang NF + OF KP.PASIR MASJID. DESA.GEMBOR. KEC.BINUANG -
 SERANG KP CAYUR ,RT 15/5 , Kel. KAMPUNG BARU , Kec.
28 PKM PAMARAYAN 26/01/2021 1 KAMSI P 3604244910830000 KAWIN PKM PAMARAYAN OF 85282786624
09/10/1983 PAMARAYAN , SERANG , BANTEN
KP NYAMPUN RT 09 RW 04 DESA PASIR LIMUS
29 PKM PAMARAYAN 26/01/2021 1 WARYONO SERANG 4-3-1996 3604230403960000 KAWIN PKM PAMARAYAN OF 85779092466
L KECAMATAN PAMARAYAN
SERANG 21-11- KP PABUARAN RT 11RW 03 DESA BINONG
30 PKM PAMARAYAN 26/01/2021 1 MUH FAJAR FATUR ROHMAN L 3604242111010000 blm PKM PAMARAYAN OF 8520000
2001 KECAMATAN PAMARAYAN
JAKARTA 26-11-
31 PKM PAMARAYAN 26/01/2021 1 RIKY MAROSA L 3671082811800000 KAWIN PKM PAMARAYAN OF WISMA HARAPAN BLOK D2 NO 23 RT 005 RW 011 81320294141
1980
32 PKM ANYAR 26/01/2021 1 Yayah Rohayah Serang, 12/08/1975 P 3604305208750001 Kawin PKM ANYAR NF + OF Kp. Rahayu Rt. 004 Rw. 004 Desa Anyar Kec. Anyar 083896325601
Kp. Palupuy Rt. 004 Rw. 002 Desa Sindang Karya Kec.
33 PKM ANYAR 26/01/2021 1 Ridho Ferdiansyah Serang, 18/05/2008 L 3604301805080001 Belum PKM ANYAR NF + OF 087878416448
Anyar
Kp. Palupuy Rt. 004 Rw. 002 Desa Sindang Karya Kec.
34 PKM ANYAR 26/01/2021 1 Raditya Naufal D Serang, 28/02/2014 L 3604302802140001 Belum PKM ANYAR NF + OF 087878416448
Anyar
35 PKM ANYAR 26/01/2021 1 Tri Widyaningsih Jakarta, 09/08/1999 P 3604304908990001 Belum PKM ANYAR NF + OF Kp. Rahayu Rt. 004 Rw. 004 Desa Anyar Kec. Anyar 083896325601

36 PKM ANYAR 26/01/2021 1 Dimas Aji Prasetyo Serang, 06/06/2005 L 3604300606050001 Belum PKM ANYAR NF + OF Kp. Rahayu Rt. 004 Rw. 004 Desa Anyar Kec. Anyar 083896325601
Kp. Palupuy Rt. 004 Rw. 002 Desa Sindang Karya Kec.
37 PKM ANYAR 26/01/2021 1 Rahmat Serang, 12/10/1983 L 3604301210830005 Kawin PKM ANYAR NF + OF 087878416448
Anyar
38 PKM ANYAR 26/01/2021 1 Rianti Sukmawati Serang, 25/05/2011 P 3604306505110002 Belum PKM ANYAR NF + OF Kp. Rahayu Rt. 004 Rw. 004 Desa Anyar Kec. Anyar 083896325601
UPT PUSKESMAS UPT PUSKESMAS KP.KESARAN RT/RW 02/01 DS. SUJUNG KEC.
39 1/25/2020 1 HAFIFAH 10/10/1983 P 3604135010830006 - NF -
TIRTAYASA TIRTAYASA TIRTAYASA
UPT PUSKESMAS UPT PUSKESMAS KP.CILANDUNG RT/RW 01/01 DS. SUJUNG KEC.
40 1/25/2020 1 NURLELAH 12/18/1999 P 3604135812990001 - NF -
TIRTAYASA TIRTAYASA TIRTAYASA
UPT PUSKESMAS UPT PUSKESMAS KP.TIRTAYASA RT/RW 04/02 DS.TIRTAYASA KEC.
41 1/25/2020 1 AHMAD FAIDZULLAH 8/24/1997 P 3604132408970001 - NF -
TIRTAYASA TIRTAYASA TIRTAYASA
UPT PUSKESMAS UPT PUSKESMAS
42 1/25/2020 1 RINI FITRIYAH 7/5/1987 P 3604124607870005 - NF KP.DOMAS RT/RW 12/03 DS. DOMAS KEC. PONTANG -
TIRTAYASA TIRTAYASA
UPT PUSKESMAS UPT PUSKESMAS KP.LONTAR RT/RW 10/03 DS.LONTAR
43 1/23/2020 1 ROSITA 6/15/1979 P 3604135506790002 - NF -
TIRTAYASA TIRTAYASA KEC.TIRTAYASA
KKP.PASEPATAN RT/RW 003/002 DS.KOPO
44 PKM Kopo 26/01/2021 1 HAMIDI 5/3/1972 L 3604250305720001 KAWIN PKM Kopo OF -
KEC.KOPO
KP.PARIGI RT/RW 004/002 DS.MEKARBARU
45 PKM Kopo 26/01/2021 1 OLIH SUPRIATNA 7/11/1971 L 3671071106710004 KAWIN PKM Kopo OF -
KEC.KOPO
KP.PARIGI RT/RW 004/001 DS.NANGGUNG
46 PKM Kopo 26/01/2021 1 NURHAYATI 5/2/1976 p 3604254205760001 KAWIN PKM Kopo OF -
KEC.KOPO
KP.PARIGI RT/RW 001/001 DS.NANGGUNG
47 PKM Kopo 26/01/2021 1 ADI SUTIADI 10/21/1992 L 3604252110920002 KAWIN PKM Kopo OF -
KEC.KOPO
KP.PARIGI RT/RW 001/001 DS.NANGGUNG
48 PKM Kopo 26/01/2021 1 SYAHDILLA NUR 1/24/2000 P 3603276406000001 KAWIN PKM Kopo OF -
KEC.KOPO
Perum Ciujung Damai Blok C 27 RT /RW 005 /002 Ds.
49 PKM Kragilan 26/01/2021 1 Bahrul Lutfi 11/8/1987 L 3604110811870001 Kawin PKM Kragilan OF -
Kendayakan Kec. Kragilan
Kp. Belingon Baru RT 014 RW 001 Ds. Sentul Kec.
50 PKM Kragilan 26/01/2021 1 Rointan Siagian 3/22/1989 P 3604096203890003 Kawin PKM Kragilan OF -
Kragilan
KP. Pabuaran Indah RT 004 RW 004 Ds. Kragilan Kec.
51 PKM Kragilan 26/01/2021 1 Erna Marleni 6/30/1984 P 3604117006840001 Kawin PKM Kragilan OF -
Kragilan
52 PKM Kragilan 26/01/2021 1 Ahmad Saproni 8/17/1966 L 3604111708660004 Kawin PKM Kragilan OF Kp. Cisereh RT 001 Rw 002 Ds. Kragilan Kec. Kragilan -
53 PKM Kragilan 26/01/2021 1 N Solehah 3/2/1983 P 3604114203680003 Kawin PKM Kragilan OF Kp. Cisereh RT 001 Rw 002 Ds. Kragilan Kec. Kragilan -
Belum
54 PKM Kragilan 26/01/2021 1 M Arief Solihin 10/17/1994 L 3604111710940002 PKM Kragilan OF Kp. Cisereh RT 001 Rw 002 Ds. Kragilan Kec. Kragilan -
Kawin
Belum
55 PKM Kragilan 26/01/2021 1 Asyifa Rahmah 9/24/2004 P 3604116409040004 PKM Kragilan OF Kp. Cisereh RT 001 Rw 002 Ds. Kragilan Kec. Kragilan -
Kawin
56 PKM Kragilan 26/01/2021 1 Ayu Esa Hudaefah 2/17/1992 P 3604115702920001 Kawin PKM Kragilan OF KP. Kragilan RT 004 RW 002 Ds. Kragilan Kec. Kragilan -
57 PKM Kragilan 26/01/2021 1 Hayati Nufus 5/15/1972 P 3604115505720005 Kawin PKM Kragilan OF Kp. Sentul RT 005 RW 004 Ds. Kragilan Kec. Kragilan -
 Belum
58 PKM Kragilan 26/01/2021 1 Rasya Rahma Maulidya 5/23/2003 P 3604115305030003 PKM Kragilan OF Kp. Sentul RT 005 RW 004 Ds. Kragilan Kec. Kragilan -
Kawin
Belum
59 PKM Kragilan 26/01/2021 1 M Azwa Firzatullah 11/2/2006 P 3604110211060001 PKM Kragilan OF Kp. Sentul RT 005 RW 004 Ds. Kragilan Kec. Kragilan -
Kawin
KP. Panggang Masjid RT 008 RW 003 Ds. Kendayakan,
60 PKM Kragilan 26/01/2021 1 Nur'Aeni Oktopiyani 10/22/1993 P 3171016210930001 Kawin PKM Kragilan OF -
Kec. Kragilan
61 PKM Kragilan 26/01/2021 1 Mamat Jaya Rahmat 1/7/1978 L 3604110701780004 Kawin PKM Kragilan OF Kp. Badak Jaya RT 001 RW 004 Ds. Kragilan Kec. Kragilan -

62 PKM Kragilan 26/01/2021 1 April Yati 4/5/1983 P 3604115505720005 Kawin PKM Kragilan OF Kp. Badak Jaya RT 001 RW 004 Ds. Kragilan Kec. Kragilan -

63 PKM Kragilan 26/01/2021 1 Dede Dzuluthfin 3/19/1993 L 3604111903940001 Kawin PKM Kragilan OF
Perum Senopati RT 027 Rw 006 Ds. Sentul Kec. Kragilan -
KP. BEGOG 023/04 DESA CITASUK KECAMATAN
64 PKM Padarincang 26/01/2021 1 DENY IRAWAN 15/06/1961 L 3604291516570005 - PKM PADARINCANG OF 085313236177
PADARINCANG
KP. PASAR PADARINCANG 01/04 DESA
65 PKM Padarincang 26/01/2021 1 YAYA 15/05/1954 L 3604291505540001 - PKM PADARINCANG OF 087871460636
KADUBEREUM KECAMATAN PADARINCANG
KP. SUKADANA 007/003 DESA SUKADANA
66 PKM Padarincang 26/01/2021 1 MUHAMMAD HERIYADI 05/12/2004 L 3603326512040002 - PKM PADARINCANG OF 0858138923
KECAMATAN CIOMAS
KP. PASAR SORE 002/001 DESA CITASUK
67 PKM Padarincang 26/01/2021 1 DITA .F 28/08/2006 P 3604290408060002 - PKM PADARINCANG OF 081907377505
KECAMATAN PADARICANG
KP. KALUMPANG 002/001 DESA KALUMPANG
68 PKM Padarincang 26/01/2021 1 ARGO WIBOWO 30/11/1989 L 3604293011890001 - PKM PADARINCANG OF -
KECAMATAN PADARICANG
KP. PASAR PADARINCANG 01/04 DESA
69 PKM Padarincang 26/01/2021 1 RENI ANGGRAGITA 12/08/1988 P 3604295208880001 - PKM PADARINCANG OF 087871460636
KADUBEREUM KECAMATAN PADARINCANG
KP. KADUEREUM 01/02DESA KADUBEREUM
70 PKM Padarincang 26/01/2021 1 HERPINA DAMAYANTI 18/02/1994 P 3604295802940001 - PKM PADARINCANG OF 083127371062
KECAMATAN PADARINCANG
KP. PASAR SORE 001/001 DESA CITASUK
71 PKM Padarincang 26/01/2021 1 ERNA PURNAWATI 22/12/1989 P 3604296212890001 - PKM PADARINCANG OF 087808003911
KECAMATAN PADARICANG
KP. PASAR PADARINCANG 01/04 DESA
72 PKM Padarincang 26/01/2021 1 EHA JULEHA 01/02/1982 P 36042946556740002 - PKM PADARINCANG OF 087889868438
KADUBEREUM KECAMATAN PADARINCANG
KP. PASAR SORE 001/001 DESA CITASUK
73 PKM Padarincang 26/01/2021 1 UMYATI 24/05/1968 P 3604296405680002 - PKM PADARINCANG OF -
KECAMATAN PADARICANG
Lingkar Sumur Putat RT/RW 001/002 Kel. Cipocok Jaya
74 PKM Baros 25-01-2021 1 Alimah 10-11-1973 P 3673055011730000 - PKM Baros NF + OF -
Kec. Cipocok Jaya Kota Serang
Griya Serang Asri k.5 No.9 RT/RW 003/010 Kel. Cipocok
75 PKM Baros 25-01-2021 1 Suci Aprilia Putri 30-04-1999 P 3673057004990000 - PKM Baros NF + OF -
Jaya Kec. Cipocok Jaya Kota Serang
Kp. Padurung RT/RW 010/004 Desa Tejamari Kec. Baros
76 PKM Baros 25-01-2021 1 Nahwan 17-03-1976 L 3604221703760000 - PKM Baros NF + OF -
Kab. Serang
Kp. Padurung RT/RW 010/004 Desa Tejamari Kec. Baros
77 PKM Baros 25-01-2021 1 Sri Minih 10-05-1983 P 3604225005380000 - PKM Baros NF + OF -
Kab. Serang
Griya Serang Asri k.5 No.9 RT/RW 003/010 Kel. Cipocok
78 PKM Baros 25-01-2021 1 Tabina Rashidia Putri 06-05-2008 P 3673054605080000 - PKM Baros NF + OF -
Jaya Kec. Cipocok Jaya Kota Serang
Kp. Baros Pasar RT/RW 001/004 Desa Baros Kec. Baros
79 PKM Baros 25-01-2021 1 Haridah Iswiyani 09-12-1981 P 3604224912810000 - PKM Baros NF + OF -
Kab. Serang
80 PKM PEMATANG 1/26/2021 1 SATIBI 12/27/1973 L 3604112712730000 KAWIN PKM PEMATANG OF KP. CIAGEL ,RT 14/3 , Kel. GANDAYASA -
81 PKM PEMATANG 1/26/2021 1 SOFA NUR AQIDATILLAH 11/4/1994 P 3604194411940002 KAWIN PKM PEMATANG OF KP.PEMATANG -
82 PKM PEMATANG 1/26/2021 1 SITI HERLIANI 8/23/1995 P 3604116308950002 KAWIN PKM PEMATANG OF KP.SUKAMAJU ,RT 2/2 , Kel. SUKAJADI -
83 PKM PEMATANG 1/26/2021 1 EMI HALIMAH 2/8/1979 P 3604024802790862 KAWIN PKM PEMATANG OF KP.CISAIT MASJID RT.1/2 -
84 PKM PEMATANG 1/26/2021 1 SOBIRIN 4/17/1987 L 3604231704870001 KAWIN PKM PEMATANG OF KP.PEMATANG -
85 PKM PEMATANG 1/26/2021 1 AGUNG HIDAYAT 5/8/1994 L 3604110805940003 BELUM KPKM PEMATANG OF CISAIT PURI PRATAMA BLOK C 3C NO 01 ,RT 3/5 -
86 PKM Bandung 26/1/2021 1 NABHA NUDIN SERANG, 21/12/1992 L 3604342112980002 - PKM Bandung NF KP. SUKADAMAI RT 004/002 DS. MALABAR 087772661113
87 PKM Bandung 26/1/2021 1 SELLA AURA Z. P SERANG, 30/09/2009 P 3604347009090001 - PKM Bandung NF KP. SUKADAMAI RT 004/002 DS. MALABAR 087772661113
88 PKM Bandung 26/1/2021 1 M. SELLO AL ZARKASI SERANG. 08/11/2007 L 3604340811070001 - PKM Bandung NF KP. SUKADAMAI RT 004/002 DS. MALABAR 087772661113
89 PKM Bandung 26/1/2021 1 SANITI SERANG, 17/08/1958 P 3604345708580002 - PKM Bandung NF KP. SUKADAMAI RT 004/002 DS. MALABAR 087772661113
90 PKM Bandung 26/1/2021 1 ADAM MAULANA FIKRI SERANG, 20/06/2019 L 3604342006190001 - PKM Bandung NF PURI KENCANA D7/09 082310921009
91 PKM Bandung 26/1/2021 1 ZAENAL MUTAQIN SERANG, 11/02/1992 L 3601261102920001 - PKM Bandung NF PURI KENCANA D7/09 082310921009
92 PKM Bandung 26/1/2021 1 SYAFAA FILDZAH G. SERANG, 26/11/2011 P 360415661110002 - PKM Bandung NF KP. CIJENTUL RT 01/01 DS. BLOKANG 081808881090
93 PKM Bandung 26/1/2021 1 TINIK RIA K JEMBER, 03/07/1980 P 3604154307800003 - PKM Bandung NF KP. CIJENTUL RT 01/01 DS. BLOKANG 081808881090
94 PKM Bandung 26/1/2021 1 AGUS RIYANTO SERANG, 10/6/1987 L 3309121006879004 - PKM Bandung NF PURI KENCANA D7/07 087880753332
95 PKM Bandung 26/1/2021 1 MYSHA ATHAILA E SERANG, 05/08/2018 P 3309074508180001 - PKM Bandung NF PURI KENCANA D7/08 087880753332
96 PKM Lebak Wangi 1/26/2021 1 WAHYUDIN 12/22/1990 L 3604092212900003 - PKM Lebak Wangi OF KP. KARANG BARU RT/RW. 012/005 DS. TIREM KEC. -
97 PKM Lebak Wangi 1/26/2021 1 ROHYATI 2/25/1996 P 3604096512960001 - PKM Lebak Wangi OF KP. KARANG BARU RT/RW. 012/005 DS. TIREM KEC. -
98 PKM Lebak Wangi 1/27/2021 1 JUWERIYAH 3/9/1980 P 3604174903800005 - PKM Lebak Wangi OF KP. KARANG JETAK RT/RW. 004/002 DS. BOLANG KE -
99 PKM Lebak Wangi 1/26/2021 1 DESIANA ROSYATI 12/3/1985 P 3604174312850001 - PKM Lebak Wangi OF KP. BOJONG BUNGUR RT/RW. 008/002 DS. WALIKUK -
14 SEPTEMBER UPT PUSKESMAS KP.TENGKURAK RT/RW 04/02 DS.TENGKURAK KEC.
100 PKM Tirtayasa 1/26/2020 1 SARIPUDIN SAPUTRA P 3604132109930002 - NF -
1993 TIRTAYASA TIRTAYASA