PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT LABKES KABUPATEN SERANG
FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID19

Asal Instansi : UPT LABKES KABUPATEN SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel : 03 Februari 2021
Jam Pengiriman Sampel :

Kode
Sam
pel

Spesimen
STATUS
Kode Sampel
Peng Tanggal Swab NOMOR INDUK

TTL
Penerima NAMA LENGKAP JK KEPENDUDUKAN (NIK) Instansi Asal Sampel ALAMAT Telp/ Hp
irim Swab Ke
(Labkesda)
(Kab
/Kot
a)

1 Puskesmas Petir 1/28/2021 2 NURYATI 7/6/1988 P 3604194607880000 - Puskesmas Petir OF Kp. Lembur Jati 07/03 Ds. Mekar Baru Kec. Petir 082210526799

2 Puskesmas Petir 1/28/2021 2 RANI EMALIAWATI 29/08/1079 P 3604190908790000 - Puskesmas Petir OF Kp. Cicongkok 004/001 Ds. Petir Kec. Petir 082210526799

Perum Grand Sutera Blok F3 No.11 005/014 Ds. Panancangan

3 Puskesmas Petir 1/28/2021 3 SAHRIL LOVA 7/14/1995 L 3603301407950001 - Puskesmas Petir OF 082210526799
Kec. Cipocok Jaya Kota Serang
Ade Nur Ratna Sari 11/2/1987 P
4 PKM Mancak 1/28/2021 1 3672016112870002' - PKM Mancak NF ASPOL PCI CILEEGON -
Siti Holifah 1/9/1991 P Komplek TWI Blok FWA 124 No.12 RT/RW 006/006 Kel.
5 PKM Mancak 1/28/2021 1 3672054812910001' - PKM Mancak NF 087871936069
Warnasari Kec. Citangkil
6 PKM Mancak 1/28/2021 2 Devia Elista 17/03/1996 P 36040115703960226' - PKM Mancak NF Kelapa Dua RT/RW 001/007 Kel. Kagungan Kec. Serang -

7 PKM Mancak 1/28/2021 2 Ratna Sari Agustin 17/08/1975 P 3604325708750001' - PKM Mancak NF Kp. Kramat RT/RW 018/001 Desa Labuan Kec. Mancak 087871501814
Kp. Curug Barang RT/RW 009/003 Desa Mancak Kec.
8 PKM Mancak 1/28/2021 1 Cahyati 6/3/1988 L 3604324603880001' - PKM Mancak NF -
Mancak
Kp. Curug Barang RT/RW 009/003 Desa Mancak Kec.
9 PKM Mancak 1/28/2021 1 Muhammad Adam Al Azhar 1/12/2016 L 3604320112160001' - PKM Mancak NF -
Mancak
Kp. Curug Barang RT/RW 009/003 Desa Mancak Kec.
10 PKM Mancak 1/28/2021 1 Muhammad Khaidar Maulana 19/10/2019 L 3604321910190003' - PKM Mancak NF -
Mancak
11 PKM Mancak 1/28/2021 2 Dedi Mulyadi 14/04/1975 L 3604321404750003' - PKM Mancak NF Kp. Pasar Desa Labuan Kec. Mancak -

12 PKM Mancak 1/28/2021 2 Lili Laeli Khiyaroh 10/4/1990 P 360307500490003' - PKM Mancak NF Kp. Cimentul RT/RW 011/002 Kel. Bakung Kec. Kronjo 085939872090'

13 PKM Mancak 1/28/2021 1 Djimawal Achrini 15/02/1962 L 3604325802620001' - PKM Mancak NF Kp. Prapatan 008/002 Desa Labuan Kec. Mancak -

14 PKM Mancak 1/28/2021 1 Abas 4/10/1963 L 3604320410630001' - PKM Mancak NF Kp. Prapatan RT/RW 008/002 Desa Labuan Kec. Mancak -

15 PKM Mancak 1/28/2021 1 Sinar Dwi Atmini 27/07/1992 P 3604326707920002' - PKM Mancak NF Kp. Prapatan RT/RW 008/002 Desa Labuan Kec. Mancak -
Kp. Tangsi RT/RW 016/004 Desa Labuan Kec. Mancak
16 PKM Mancak 1/28/2021 1 M. Ferda Anggara 22/02/1998 L 3604322202980001' - PKM Mancak NF 085782588079'
Kab. Serang
17 PKM Mancak 1/28/2021 1 Maslihah 2/4/1982 P 3604324204820003' - PKM Mancak NF Kp. Macute RT/RW 001/001 Desa Angsana Kec. Mancak 0
Kp. Curug Barang RT/RW 009/003 Desa Mancak Kec.
18 PKM Mancak 1/28/2021 1 Zahra Amanda Laili 24/03-2012 P 3604326403120001' - PKM Mancak NF 0
Mancak
Puri Serang Hijau Blok G8 No.12 RT 006/015 Kec. Cipocok
19 PKM Mancak 1/28/2021 3 Ricky Argi Budiawan 26/09/1991 L 3604012609910361' - PKM Mancak NF 087743022509'
Jaya Kota Serang
20 PKM Mancak 1/28/2021 1 Rohani 5/1/1947 L 3604320501470002' - PKM Mancak NF Kp. Bedeng RT/RW 017/001 Desa Angsana Kec. Mancak -
 Kp. Sukajaya RT/RW 001/001 Desa Pasirwaru Kec. Mancak
21 PKM Mancak 1/28/2021 3 Ade Prasetyo 6/6/1992 L 3604320606920003' - PKM Mancak NF 087774499721'
Kab. Serang
Kp Bojong Seler RT/RW 002/001 Desa Kadu Agung Kec.
22 PKM Mancak 1/28/2021 2 Nurhayati 23/06/1990 P 3604336306900001' - PKM Mancak NF 087808261010'
Gunungsari
Safira Regency Blok F3 No.89 RT/RW 001/012 Kel. Sepang
23 PKM Mancak 1/28/2021 2 Ridwan Adi Pratama 9/7/1992 L 3604010907921238' - PKM Mancak NF 082299965430'
Kec. Taktakan Kota Serang
Kp. Pasir RT/RW 002/005 Desa Labuan Kec. Mancak Kab.
24 PKM Mancak 1/28/2021 1 Mahfudoh 13/4/1946 P 3604325304660001' - PKM Mancak NF -
Serang
Kp. Pasir RT/RW 002/005 Desa Labuan Kec. Mancak Kab.
25 PKM Mancak 1/28/2021 1 Sunaeni 1/10/1955 P 3604324110550001' - PKM Mancak NF -
Serang
Kp. Gunung kawat RT/RW 002/002 Desa Batukuda Kec.
26 PKM Mancak 1/28/2021 1 Hafizah 9/5/2007 P 3604324905070001' - PKM Mancak NF 088212213903'
Mancak Kab. Serang
Kp. Capang calung RT/RW 002/001 Desa Mancak Kab.
27 PKM Mancak 1/28/2021 2 Hajiji 13/04/1983 L 3604321304830001' - PKM Mancak NF 081911038830'
Serang
28 PKM Mancak 1/28/2021 1 Maryanah 6/5/1969 L 360432605690001' - PKM Mancak NF Kp. Bedeng RT/RW 017/001 Desa Angsana Kec. Mancak -

29 PKM Mancak 1/28/2021 1 Rosidah 17/03/1971 P 3604325703710002' - PKM Mancak NF Kp. Pasar RT/RW 005/002 Desa Labuan Kec. Mancak -

30 PKM Mancak 1/28/2021 1 Riantri Oktavian 15/10/2008 P 360432151008222' - PKM Mancak NF Kp. Pasar RT/RW 005/002 Desa Labuan Kec. Mancak -
DINKES KAB. SAEFULLAH DINKES KAB. KP GUNUNG SARI ,RT 1/1 , Kel. GUNUNGSARI , Kec.
31 2/2/2021 1 6/11/1991 L 3604331106910000 - NF + OF -
SERANG SERANG GUNUNG SARI , SERANG , BANTEN
JL. KALIANYAR IX / 15 ,RT 10/4 , Kel. KALI ANYAR ,
DINKES KAB. TJAI JAN BUN DINKES KAB.
32 2/2/2021 1 1/17/1977 L 3173041701770000 - NF + OF Kec. TAMBORA , KOTA ADM. JAKARTA BARAT , DKI -
SERANG SERANG
JAKARTA
DINKES KAB. ACMAD JAJULI DINKES KAB. KP CITEREP ,RT 3/4 , Kel. CITEREP , Kec. CIRUAS ,
33 2/2/2021 1 7/28/1993 L '3604092807930001 - NF + OF -
SERANG SERANG SERANG , BANTEN
DINKES KAB. HABUDIN 4/13/1994 DINKES KAB. KP.BOM ,RT 8/3 , Kel. PEDALEMAN , Kec. TANARA ,
34 2/2/2021 1 L 3604141304940000 - NF + OF -
SERANG SERANG SERANG , BANTEN
DINKES KAB. MUHAMMAD RIZAL 5/6/1998 DINKES KAB. KP.SADANG ,RT 7/3 , Kel. PEMATANG , Kec.
35 2/2/2021 1 L 3604112611990000 - NF + OF -
SERANG SERANG KRAGILAN , SERANG , BANTEN
DINKES KAB. ALDIYANI DINKES KAB. KP.RANCA GEDE ,RT 3/1 , Kel. BABAKAN , Kec.
36 2/2/2021 1 5/10/2000 L 3604341005000000 - NF + OF -
SERANG SERANG BANDUNG , SERANG , BANTEN
JL.KONCI SINAR BARU LK.3 , Kel. KETEGUHAN , Kec.
DINKES KAB. M. SYAHRUL ROMADONA DINKES KAB.
37 2/2/2021 1 9/10/2001 L 1871081010000010 - NF + OF TELUKBETUNG TIMUR , KOTA BANDAR LAMPUNG , -
SERANG SERANG
LAMPUNG
DINKES KAB. DANY KUSWANDI 9/11/1982 DINKES KAB. KP. CURUG DULANG ,RT 11/4 , Kel. LEUWI LIMUS ,
38 2/2/2021 1 L 3601341109820000 - NF + OF -
SERANG SERANG Kec. CIKANDE , SERANG , BANTEN
DINKES KAB. SUPRIYANTO DINKES KAB. KP. PARIGI ,RT 1/1 , Kel. NANGGUNG , Kec. KOPO ,
39 2/2/2021 1 4/20/1984 L 3604252004840000 - NF + OF -
SERANG SERANG SERANG , BANTEN
DINKES KAB. SANDI BIN SANTANI DINKES KAB. Kp. Pringwulung RT 02/01 Ds Pringwulung Kec. Bandung
40 2/2/2021 1 2/16/1992 L 3604564621120000 - NF + OF -
SERANG SERANG Serang
DINKES KAB. DINKES KAB.
41 2/2/2021 1 WAHYUDIN 3/21/1993 L 3604711125410000 - NF + OF Kp. Pematang RT 08/03 Desa Pematang Kec. Kragilan -
SERANG SERANG
Perum Bumi Baros Chasanah Permai RT/RW 005/002
42 PKM Baros 2/1/2021 1 Fani Kusmayanti 3/18/1986 P 3604-2258-0386-0003 - PKM Baros NF + OF Desa Baros Kec. Baros Kab. Serang -
Perum Bumi Baros Chasanah Permai RT/RW 005/002
43 PKM Baros 2/1/2021 1 Mutiara Aini 1/31/2011 P 3604-2271-0111-0001 - PKM Baros NF + OF Desa Baros Kec. Baros Kab. Serang -
Perum Bumi Baros Chasanah Permai RT/RW 005/002
44 PKM Baros 2/1/2021 1 Muhamad Gandjar Nugraha 8/28/2014 L 3604-2228-0814-0001 - PKM Baros NF + OF Desa Baros Kec. Baros Kab. Serang -

45 PKM Tanara 2/2/2021 1 3/26/1984 3604146605840002 MENIKAH PKM Tanara NF + OF -

JUBAIDAH P KP.PESISIR RT04/02 DS.PEDALEMAN KEC.TANARA
46 PKM Tanara 2/2/2021 1 7/18/1983 3604141807850003 MENIKAH PKM Tanara NF + OF -
JUBAEDI L KP.PESISIR RT04/02 DS.PEDALEMAN KEC.TANARA
47 PKM Tanara 2/2/2021 1 11/17/2016 3604141711160001 BELUM MENIKAH
PKM Tanara NF + OF -
M.GIBRAN A L KP.PESISIR RT04/02 DS.PEDALEMAN KEC.TANARA
48 PKM Tanara 2/2/2021 1 3/16/1981 3604141603810003 MENIKAH PKM Tanara NF + OF -
JUNAEDI L KP.PESISIR RT04/02 DS.PEDALEMAN KEC.TANARA