PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11

FORMULIR PENERIMAAN SAMPEL COVID-19

Asal Instansi : Puskesmas Anyar

Tanggal Terima Sampel : 22 Oktober 2020
Jam Terima Sampel :

Kode Kode

Spesimen
STATUS
NOMOR INDUK
Sampel Sampel Tanggal Swab

TTL
No NAMA LENGKAP JK KEPENDUDUKA Instansi Asal Sampel ALAMAT
Pengirim Penerima Swab Ke-
N (NIK)
(Kab/Kota) (Labkesda)

Agnes oktavia dewi 10/26/1993 3604306610930002 Gg.Kisepuh RT.005/001 Ds. Anyar

Swab Nasofaring dan
1 10/22/2020 1 P PKM ANYAR
Swab Orofaring

M.Hafidz akmal 7/24/2003 3604302407030001 Swab Nasofaring dan Gg.Kisepuh RT.005/001 Ds. Anyar
4 10/22/2020 1 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
Masrenah 2/3/1976 3604304302760001 Swab Nasofaring dan Kp.Baru RT.020/005 DS.KOSAMBI RONYOK
5 10/22/2020 1 P PKM ANYAR
Swab Orofaring
Tuni 2/21/1968 3604306102660002 Swab Nasofaring dan kp.Waringin Indah RT.001/002 DS.MEKARSARI
6 10/22/2020 1 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
Nur Rosiah 8/16/1991 3604305608910001 Swab Nasofaring dan kp.Waringin Indah RT.001/002 DS.MEKARSARI
7 10/22/2020 1 P PKM ANYAR
Swab Orofaring
Imam Turmuzi 5/7/1991 3672050109890001 Swab Nasofaring dan kp.Waringin Indah RT.001/002 DS.MEKARSARI
8 10/22/2020 1 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
Buang Misbak 12/25/1983 3672082512830004 Swab Nasofaring dan kp.Waringin Indah RT.001/002 DS.MEKARSARI
9 10/22/2020 1 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
M.Toni 6/14/1988 3604301406880002 kp.Waringin Indah RT.001/002 DS.MEKARSARI
Swab Nasofaring dan
10 10/22/2020 1 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
Jarwi 6/8/1960 3604304806600003 Kp. Baru 004/006 Ds. Kosambi Ronyok
Swab Nasofaring dan
11 10/22/2020 1 P PKM ANYAR
Swab Orofaring
Fatmawati 7/22/1992 3604306207920002 Swab Nasofaring dan Kp. Baru 004/006 Ds. Kosambi Ronyok
12 10/22/2020 1 P PKM ANYAR
Swab Orofaring
Ismail Marjuki 10/10/1983 3671091010830020 Kp. Baru 004/006 Ds. Kosambi Ronyok
Swab Nasofaring dan
14 10/22/2020 1 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
Muiyah 5/7/1981 3671094705810013 Kp. Baru 004/006 Ds. Kosambi Ronyok
Swab Nasofaring dan
15 10/22/2020 1 P PKM ANYAR
Swab Orofaring
 Johariyah 02/03/1967 3604304203670001 Swab Nasofaring dan Gg.Kisepuh RT.005/001 Ds. Anyar
18 10/22/2020 1 P PKM ANYAR
Swab Orofaring
M.Nasheh Ulwan 06/05/1993 3604300605930001 Swab Nasofaring dan Gg.Kisepuh RT.005/001 Ds. Anyar
19 10/22/2020 1 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
Raudhatul imtihanah 28/11/1997 3604306811970001 Swab Nasofaring dan Gg.Kisepuh RT.005/001 Ds. Anyar
20 10/22/2020 1 P PKM ANYAR
Swab Orofaring
dr. Suhartini 3604304510780001 Swab Nasofaring dan Gang Kisepuh ds. Anyar
22 10/22/2020 2 11/07/1978 P PKM ANYAR
Swab Orofaring
dr. Dedi Tri Oktiyadi 3672063110860002 Swab Nasofaring dan Jl. Pondok Golf Asri Blok C3 No.5
23 10/22/2020 2 31/10/1986 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
3672045402920001 Swab Nasofaring dan JL.Fatahillah Link. Bojong Baru Kel. Randakari
24 10/22/2020 2 Iin Inayati 14/02/1998 P PKM ANYAR
Swab Orofaring Kec. Ciwandan
Cece Kurniawan 3604310104770001 Swab Nasofaring dan Cinangka
25 10/22/2020 2 01/04/1977 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
Sri Handayani 3604305906820003 Swab Nasofaring dan Kp. Kepuh II ds. Anyar Kec. Anyar
10/22/2020 2 19/10/1982 P PKM ANYAR
26 Swab Orofaring
H. Rapiudin 3604310210740001 KP. Sirih ds. Kamasan
Swab Nasofaring dan
10/22/2020 3 02/10/1974 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
27
Shela Nida Nurfalah 3604315909940001 Kp. Teneng ds. Cinangka
Swab Nasofaring dan
10/22/2020 2 18/09/1994 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
28
Swab Nasofaring dan Kp. Kopi Bera ds. Cinangka
10/22/2020 2 Sulastri Sri 11/07/1975 P 3604015107751009 PKM ANYAR
30 Swab Orofaring
Jl. Raya Anyar Mancak Kp.Sambi RT/RW 002/004
Swab Nasofaring dan
10/22/2020 1 Solihin 09/04/1967 L 3604300904670002 PKM ANYAR
Swab Orofaring
31
Kp. Liang Julang
Swab Nasofaring dan
10/22/2020 1 Muhammad Taqiyyudin F. 17/01/1987 L 3604301701870003 PKM ANYAR
Swab Orofaring
32
Swab Nasofaring dan
10/22/2020 1 dr. Dini Ita Patonah 19/08/1974 P 3672055908740002 PKM ANYAR Link. Priuk Kel. Sukmajaya Kec. Jombang
Swab Orofaring
33
Swab Nasofaring dan
10/22/2020 1 Maryadi 04/10/1984 L 3672060410840203 PKM ANYAR Kp. Kubar
Swab Orofaring
34
Swab Nasofaring dan
10/22/2020 1 Dian Lestari 6/12/1986 P 3604305206860001 PKM ANYAR Kp. Kubar
35 Swab Orofaring

Swab Nasofaring dan

10/22/2020 1 Arsilah 28/03/2014 P 3672065803140001 PKM ANYAR Kp. Kubar
36 Swab Orofaring

Swab Nasofaring dan

10/22/2020 1 M. Artur Lenofadia 27/11/2010 L 3672062711100001 PKM ANYAR Kp. Kubar
37 Swab Orofaring
Swab Nasofaring dan
10/22/2020 3 Ninik 26/08/1976 P 3672086608760001 PKM ANYAR Kp. Kubang Benyawak
38 Swab Orofaring
 Swab Nasofaring dan
10/22/2020 2 Neno Octal I. 17/10/1995 P 3604305710950001 PKM ANYAR Kp.waluran Anyar
39 Swab Orofaring

Swab Nasofaring dan

10/22/2020 2 Wahyu Prasetio 13/02/1990 L 3672081302900001 PKM ANYAR Citangkil
Swab Orofaring
40
360430160786000 Swab Nasofaring dan
10/22/2020 1 TB. Julian 7/16/1986 L PKM ANYAR
Swab Orofaring
kp. sukamanah
41 1

360430680277000 Swab Nasofaring dan

10/22/2020 3 Ila Rohilawati 28/02/1977 P PKM ANYAR
Swab Orofaring
Anyar
42 1
Telp/ Hp