PEMERINTAH KAB.

SERANG
No. Dokumen :
DINAS KESEHATAN
: Rev: 0
UPT Laboratorium dan Pemeriksaan
Kesehatan Halaman : 1 dari 1

KONFIRMASI PENGAMBILAN SAMPEL

NO JENIS SAMPEL PARAMETER JUMLAH TITIK LOKASI

Warna, Rasa, Bau, Suhu,

Kekeruhan, TDS, As, F-, Cr6+,
Cd, Nitrit, Nitrat, CN-, Fe,
AIR BERSIH (Kimia , Kesadahan, Klorida, Mn, pH,
1 10 Di Tentukan di lokasi
Fisika, Mikrobiologi) SO4, Detergen, ZO KMnO4,
Koliform,

2 Usap Alat E Coli 25 Di Tentukan di lokasi

Usap Dubur
3 E Coli Path 50 Di Tentukan di lokasi

4 Makanan E Coli 20 Di Tentukan di lokasi

 PEMERINTAH KAB. SERANG
No. Dokumen :
DINAS KESEHATAN
: Rev: 0
UPT Laboratorium dan Pemeriksaan
Kesehatan Halaman : 1 dari 1

KONFIRMASI PENGAMBILAN SAMPEL

NO JENIS SAMPEL PARAMETER JUMLAH TITIK LOKASI

Warna, Rasa, Bau, Suhu,

Kekeruhan, TDS, As, F-, Cr
Total, Cd, Nitrit, Nitrat, CN-, Al,
AIR MINUM (Kimia ,
1 Fe, Kesadahan, Klorida, Mn, 3 Di Tentukan di lokasi
Fisika, Mikrobiologi)
pH, Zn, SO4, Klorin, Cu, NH3,
Detergen, ZO KMnO4, Timbal
(mg/L Pb), Koliform, E-Coli,

Warna, Rasa, Bau, Suhu,

Kekeruhan, TDS, As, F-, Cr6+,
AIR BERSIH (Kimia , Cd, Nitrit, Nitrat, CN-, Fe,
2 2 Di Tentukan di lokasi
Fisika, Mikrobiologi) Kesadahan, Mn, pH, Zn, SO4,
Detergen, ZO KMnO4, Timbal
(mg/L Pb), Koliform, E-Coli,

AIR LIMBAH (Kimia , TSS, pH, NH3, COD, BOD5,

3 2 Di Tentukan di lokasi
Fisika, Mikrobiologi) Minyak & Lemak, Koliform,

(NOX,H2S,SOX,NH3,03)
4 UDARA AMBIENT/LUAR DEBU DAN KEBISINGAN 2 Di Tentukan di lokasi

(NOX,H2S,SOX,NH3,03)
5 UDARA RUANG 2 Di Tentukan di lokasi
DEBU DAN KEBISINGAN

6 MAKANAN E Coli 3 Di Tentukan di lokasi

7 PERALATAN MAKANAN E Coli & ALT 5 Di Tentukan di lokasi

PERALATAN LINEN
8 E Coli & ALT 5 Di Tentukan di lokasi
STERIL
PERALATAN
9 E Coli & ALT 5 Di Tentukan di lokasi
INSTRUMEN
10 PENJAMAH MAKANAN E Coli Path 32 Di Tentukan di lokasi

11 ANGKA KUMAN (LANTAI) ALT 5 Di Tentukan di lokasi

Penjamah Makanan : Bulan Juni kurang 12

 PEMERINTAH KAB. SERANG
No. Dokumen :
DINAS KESEHATAN
: Rev: 0
UPT Laboratorium dan Pemeriksaan
Kesehatan Halaman : 1 dari 1

KONFIRMASI PENGAMBILAN SAMPEL

NO JENIS SAMPEL PARAMETER JUMLAH TITIK LOKASI

(NOX,H2S,SOX,NH3,03, Debu,
1 UDARA AMBIENT 1 Di Tentukan di lokasi
Kebisingan)

(Temperatur, TDS, TSS, PH,

Arsen, Fluorida, Klorida,
Kadmium, Nitrat, Nitrit, Sianida,
AIR PERMUKAAN(Kimia , Tembaga, Besi, Kromium Val
2 VI, Mangan, Timbal, Sulfida, 1 Di Tentukan di lokasi
Fisika, Mikrobiologi)
Klorin, Amonia, COD, BOD5,
Sulfat, DO, Fosfat, Detergen,
Minyak Lemak, Koliform)
(Warna, Rasa, Bau, Suhu,
Kekeruhan, TDS, As, F-, Cr6+,
Cd, Nitrit, Nitrat, CN-, Fe,
AIR BERSIH (Kimia ,
3 Kesadahan, Klorida, Mn, pH, 1 Di Tentukan di lokasi
Fisika, Mikrobiologi)
SO4, Detergen, ZO KMnO4,
Timbal , E Coli ,Koliform)
 PEMERINTAH KAB. SERANG
No. Dokumen :
DINAS KESEHATAN
: Rev: 0
UPT Laboratorium dan Pemeriksaan
Kesehatan Halaman : 1 dari 1

KONFIRMASI PENGAMBILAN SAMPEL

NO JENIS SAMPEL PARAMETER JUMLAH TITIK LOKASI

AIR LIMBAH (Kimia , TSS, pH, NH3, COD, BOD5,

1 1 Di Tentukan di lokasi
Fisika, Mikrobiologi) Minyak & Lemak, Koliform,
 PEMERINTAH KAB. SERANG
No. Dokumen :
DINAS KESEHATAN
: Rev: 0
UPT Laboratorium dan Pemeriksaan
Kesehatan Halaman : 1 dari 1

KONFIRMASI PENGAMBILAN SAMPEL

NO JENIS SAMPEL PARAMETER JUMLAH TITIK LOKASI

AIR LIMBAH (Kimia , TSS, pH, NH3, COD, BOD5,

1 1 Di Tentukan di lokasi
Fisika, Mikrobiologi) Minyak & Lemak, Koliform,

(NH3,H2S,SOx,NOx,
2 UDARA AMBIENT 1 Di Tentukan di lokasi
Debu, Kebisingan)