BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
disediakan. RUK yang disusun terdapat
analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan (lihat juga
5.2.2, 7.1.4. EP 3)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat. SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
masyarakat

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan

melalui survei atau kegiatan lainnya.

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi
dan tugas pokok Puskesmas

Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik
tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
masyarakat untuk mendapat umpan balik dari
masyarakat (lihat pada 1.1.1)

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam

rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.

Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan

pemenuhan kebutuhan sumber daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki

mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana
Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat. strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD:
Rencana Bisnis Anggaran)

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran RPK Puskesmas lengkap dengan rencana
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. anggaran

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas sektoral.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Renstra, RUK, RPK
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (lihat juga
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana 5.2.3 EP 2, lihat juga 5.5.2, 5.6.1)
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
dan pencapaian hasil pelayanan. indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
Puskesmas.
kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika Kebijakan untuk melakukan revisi rencana
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada operasional, misalnya melalui lokakarya mini (lihat
perubahan kebijakan pemerintah. 5.2.3 EP 5)

Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan
masyarakat yang disediakan oleh Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan
program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.

Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk

memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan

akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan
terhadap pelayanan. masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun

Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat juga
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin 4.1.1. EP 6, lihat juga 5.4.2)
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. Pedoman/panduan tata naskah

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses

penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan

kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif

jika membutuhkan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1)
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan
maupun keterlambatan. dan administrasi manajemen,ketersediaan, SOP
tentang penyelenggaraan program, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib
administrasi (misalnya tertib administrasi surat
menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib
adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi
logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP 5,
Upaya Puskesmas. EP 6, lihat juga 7.6.5)

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (lihat juga
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 4.3.1, lihat juga 5.5.3)
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja SK tentang indikator-indikator yang digunakan
untuk penilaian kinerja (lihat juga 4.3.1, 7.6.4)

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan
mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui
kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak
terkait

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan

Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim
perencanaan untuk membahas analisis kebutuhan
masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan prioritas
dan menyusun rencana (RUK/Renstra)

Brosur, flyer. poster, web, papan pengumuman, MMC

Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan
masyarakat (lihat juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2 EP 3)

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain (lihat 5.2.2)
Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin
penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program
dan lintas sektor

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas
terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi,
fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil
analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam
penyusunan RUK dan RPK
Cocokan program dengan visi, misi, tupoksi puskesmas, Bagaimana kepala puskesmas dan
dan hasil analisis kebutuhan masyarakat penanggung jawab program
menyelaraskan rencana yang disusun
dengan visi misi tupoksi puskesmas
dan hasil analisis kebutuhan
masyarakat
Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey,
pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)

Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat Bagaimana proses mengidentifikasi
tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik

masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik pelanggan
untuk perencanaan

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas

maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan
proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan tindak lanjutnya (lihat juga 4.1.3, 9.2.1
EP 6)

Notulen rapat pada waktu kepala Bagaimana kepala puskesmas

puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi mendorong staf untuk berperan
pengarahan kepada anak buah dalam melakukan inovasi perbaikan
dan pemenuhan dukungan sumber
daya

Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan

mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja pelayanan
 Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas

Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas

program dan lintas sektor
Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan
baik UKM maupun UKP
Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan

panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi, audit internal, dsb

Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang

ditetapkan

bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh bagaimana mekanisme montioring
kepala puskesmas maupun para penanggung jawab kinerja

Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam

rapat lokakarya mini
Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada
masyarakat/pelanggan
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan
lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi, dan kegiatan puskesmas (lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sector (lihat juga 5.1.3. EP 3)
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
melayani program, dan akses terhadap Puskesmas (lihat
4.2.3)
Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan wawancara pada pasien/sasaran
apakah mudah dipahami
penilaian surveior thd kemudahan akses: akses masuk
puskesmas, kejelasan tanda penunjuk arah
pengamatan proses pelayanan pada pasien
Wawancara pada pasien/sasaran
tentang jenis-jenis pelayanan yang
ada di puskesmas
wawancara dengan staf puskesmas
dan lintas sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi dan kegiatan
puskesmas
program tentang kejelasan dan
ketepatan informasi yang diberikan
oleh puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien/sasaran program
wawancara dengan pasien apakah
puskesmas mudah dijangkau
wawancara pada pasien/sasaran
program apakah prosedur pelayanan
mudah dan tidak berbelit
Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja
atau penggunaan tehnologi

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk

memfasilitasi kemudahan akses

Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan

rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas (lihat juga

4.2.1 dan 4.2.4)
Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan bagaimana proses menyepakati
maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat jadual pelayanan baik UKM maupun
menyurat. UKP

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM
dan bukti pelaksanaannya
sesuai dengan jadwal

Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya Wawancara kepada kepala

lintas sector dan lintas program, dan mekanisme lain puskesmas/penanggung
sesuai dengan SOP yang ada jawab/koordinator, dan wawancara
lintas sektor, dan pelaksana:
bagaimana koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas untuk
kelangsungan program kegiatan
Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti
pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan
dengan siklus PDCA), lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang

potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (bukti
pembahasan masalah potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak
lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses
PDCA)
Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung bagaimana proses komunikasi dan
jawab konsultasi staf dengan atasan

Bukti pelaksanaan koordinasi

 lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana
pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila
ada dukungan tehnologi yang digunakan oleh
puskesmas dalam pelayanan

cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam Dukungan kepala puskesmas dan
pelaksanaan para penanggung jawab terhadap
pelaksana dalam bekerja dan
meningkatan kinerja

bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan

umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat
1.1.2)
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja

Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja

Bukti pengumpulan data indicator kinerja

surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam
perencanaan dicocokan dengan target-target SPM dari
Dinas Kesehatan

Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil

dan tindak lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )

Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian

kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi
hasil audit internal, dsb (lihat 4.3.1, lihat juga 5.6.2 dan
7.6.4, 9.3.1)

Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan

kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya
Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
pemanfaatan data penilaian kinerja
Surveior melakukan pengecekan apakah RUK
untuk perencanaan
memuat data dan analisis penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis kebutuhan pendirian
pendirian Puskesmas yang Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian
daerah puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
Bukti pertimbangan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin operasional puskesmas
yang berlaku
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di pengamatan
atas bangunan yang permanen. surveior terhadap
bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain. Pengamatan
surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd bangunan fisik Pengamatan
persyaratan lingkungan yang sehat. puskesmas dan tindak lanjutnya. surveior terhadap
pemenuhan
bangunan
puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan
persyaratan minimal dan kebutuhan persyaratan minimal ketersediaan surveior thd
pelayanan ruangan ketersediaan
ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan
keamanan, dan kenyamanan. surveior thd
kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan
kepentingan orang dengan kebutuhan khusus dan tindak lanjut surveior thd
disabilitas, anak-anak, dan orang usia dalam pengaturan ruang pengaturan ruang
lanjut apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas Bukti evaluasi dan tindaklanjut
sesuai kebutuhan terhadap kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeriksaan
terjadwal terhadap prasarana (lihat juga 8.5.1) prasaran puskesmas
Puskesmas (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap
fungsi prasarana Puskesmas yang
ada Bukti monitoring fungsi prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring Bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non Daftar inventaris peralatan medis Ketersediaan
medis sesuai jenis pelayanan yang dan non medis Bukti evaluasi dan peralatan medis dan
disediakan tindak lanjut (lihat juga 7.3.2) non medis

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

terjadwal terhadap peralatan medis Bukti pelaksanaan pemeliharaan
dan non medis Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap cek kondisi
pemeliharaan peralatan medis dan peralatan medis
non medis puskesmas, sebagai
bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan
baik
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring, dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap
fungsi peralatan medis dan non Bukti pelaksanaan monitoring
medis fungsi, hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd hasil
hasil monitoring monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan Daftar peralatan yang perlu
medis dan non medis yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti
dikalibrasi pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan izin memiliki izin Bukti izin peralatan yang
yang berlaku memerlukan izin
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian Kepala
kesehatan Puskesmas yang menunjukkan
bahwa kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang Persyaratan
Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil kepegawaian dan
persyaratan penanggung jawab persyaratan Kepala Puskesmas
sesuai dengan yang ditetapkan. Kesesuaian profil kepegawaian
Kepala Puskesmas dengan
persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan
yang dipersyaratkan
Bukti analisis kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang Persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang
ada (lihat juga 5.1.1, 8.7.1)
Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk
setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
Uraian tugas untuk tiap tenaga
yang ada (uraian tugas untuk tiap
karyawan by name) lihat juga 5.3.1
EP 4, 8.7.4 EP 1)
Kelengkapan surat izin sesuai
yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
0
SKOR
Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggung jawab
UKM dan UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan amati proses
koordinasi pada posisi-posisi yang koordinasi antar unit
ada pada struktur kerja selama
Sebagai lampiran SK Kepala pelaksanaan survei
Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi
dengan SOP (lihat juga 5.4.2. EP 1)
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab
dan kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi
Puskesmas
Uraian jabatan mulai dari Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional
yang ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang, dan
tanggung jawab 9lihat juga 5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan Bukti pelaksanaan sosialisasi
memahami tugas, tanggung jawab uraian tugas, bukti
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
pelaksanaan penjelasan
uraian tugas kepada
karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2,
8.7.2)
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan hasil
organisasi Puskesmas secara kajian terhadap struktur
periodik
organisasi Puskesmas

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur Bukti tindak lanjut kajian
struktur organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan
pengelola Puskesmas dan karyawan
sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas
yang disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan, keterampilan
dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi
dan hasil pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
SKOR
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian
tugas atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma(lihat juga 5.1.1,
dan 8.7.1)
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi (lihat juga 5.5.1,
8.7.1)
Kelengkapan file
kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan SK Kepala Puskesmas tentang
Pelaksana kegiatan yang baru untuk kewajiban mengikuti program
mengikuti orientasi dan pelatihan. orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan program
bagi karyawan baru baik Pimpinan orientasi (lihat juga 5.1.2)
Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti

Puskesmas, Penanggung jawab seminar, pendidikan, dan
Upaya Puskesmas, maupun
pelatihan (lihat juga 8.7.3)
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau
ulang tata nilai dan tujuan, serta
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai
apakah kinerja Puskesmas sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
Jumlah
SK Kepala Puskesmas tentang visi, Bukti pelaksanaan lokakarya
misi, tujuan dan tata nilai pembahasan visi, misi, tujuan,
Puskesmas (lihat juga 5.1.3, 5.7.2) dan tata nilai f
SOP tentang sosialisasi visi, misi, Bukti pelaksanaan sosialisasi
tujuan dan tata nilai Puskesmas visi, misi, tujuan, dan tata
nilai, flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan tata nilai
SOP tentang peninjauan kembali
tata nilai dan tujuan Puskesmas Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program
dan pelayanan
Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pelaksanaan penilaian
tentang penilaian kinerja (tahunan) kinerja yang dikaitkan dengan
yang menjelaskan dilakukannya visi, misi, tujuan dan tata nilai
penilaian kesesuaian pencapaian Catatan:Form penilaian
kinerja puskesmas terhadap visi, kinerja dapat juga
misi, tujuan, tata nilai Puskesmas ditambahkan kolom capaian
kinerja dan kesesuaian thd
visi, thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai
0
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan
dan mendukung Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran
kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
SKOR
bukti pelaksanaan pengarahan
oleh kepala puskesmas dan
Kebijakan yang mewajibkan penanggung jawab
dilaksanakan pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program dalam
(lihat juga 5.6.2 EP 1)
Kebijakan, panduan, SOP monitoring bukti pelaksanaan monitoring dan
kinerja dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 evaluasi kinerja sesuai dengan
dan 1.3.1) SOP yang disusun
SK ttg Struktur organisasi pada bukti penilaian/kajian efektivitas
tiap-tiap UKM dan unbit-unit struktur yang ada, dan tindak
lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
pelayanan UKP
Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pencatatan dan
pelaporan.
pencatatan dan pelaporan.
0
SKOR
Kebijakan yang menjelaskan
bahwa pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan pelaksana
wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat (lihat juga 5.1.6)
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif
dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
Panduan dan SOP fasilitasi peran serta Bukti pelaksanaan fasilitasi,
masyarakat dalam pembangunan misalnya dalam pelaksanaan
berwawasan kesehatan
SMD, MMD, dalam
pembentukan UKBM, bukti
pelayanan konsulatasi
kesehatan jika dibutuhkan
oleh masyarakat
bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP
2)
0
SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh
umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
Bukti pelaksanaan penilaian
akuntabilitas kinerja para
penanggung jawab dan tindak
Kerangka acuan, SOP, instrumen
lanjutnya
tentang penilaian kinerja
Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan
sebagai wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran kinerja
Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1
Kebijakan Kepala Puskesmas dan
SOP tentang pendelegasian
wewenang, dengan kriteria yang
jelas
Kebijakan, panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pertemuan
tentang penyampaian umpan balik evaluasi kinerja.
(pelaporan) dari pelaksana kepada Laporan/penyampaian umpan
Penanggung jawab program dan balik pelaksanaan program
pimpinan Puskesmas untuk kepada pimpinan
perbaikan kinerja.
0
SKOR
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak
ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi
dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran
serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran masing-masing Bukti identifikasi peran
pihak yang terkait (catatan SK peran masing-masing pihak terkait
lintas sektor dapat diminta ditetapkan
oleh Camat) (lihat 5.1.4. EP 6, lihat juga
5.4.1)
Bukti pelaksanaan koordinasi,
pembinaan dan komunikasi
melalui lokakarya mini (lihat
juga 5.4.2. EP 1)
Bukti evaluasi thd peran pihak
terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)
0
SKOR
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual)
mutu dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
Panduan (manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas (lihat
juga 5.5.1)
SOP pelaksanaan kegiatan-
kegiatan Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
Kebijakan, Pedoman, dan SOP
pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan penyusunan
pedoman dan SOP sesuai dengan
Panduan penyusunan pedoman, prosedur yang disusun
panduan, kerangka acuan, dan
SOP (panduan/pedoman tata
naskah)
0
SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan
dan didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
Kebijakan Kepala Puskesmas
tentang komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa dilakukan
melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi
internal.
0
SKOR
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
Hasil kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana
isinya)
Kebijakan Kepala Puskesmas
tentang penerapan pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan
upaya puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang
dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang
berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)
0
SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang
jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayan
kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
Daftar jejaring dan jaringan
Puskesma
Perencanaan Program pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing UKM dan
UKP)
Bukti pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan
kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab
pengelola keuangan Puskesmas.
Bukti kegiatan evaluasi dan
bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
0
SKOR
Bukti pelaksanaan
minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Panduan penggunaan anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Bukti pelaksanaan
Panduan pembukuan anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan
Bukti pelaksanaan audit
audit penilaian kinerja pengelola
keuangan Puskesmas. SOP audit penilaian kinerja penilaian kinerja pengelola
pengelola keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
keuangan.
Hasil audit kinerja keuangan.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
SK penetapan dan uraian tugas
Keuangan
dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data
untuk diproses menjadi informasi.
Panduan pengelolaan keuangan,
dokumen rencana anggaran,
Bukti pengelolaan keuangan.
dokumen proses pengelolaan
Bukti pemeriksaan/audit
keuangan.
keuangan yang dilakukan oleh
Kepala Puskesmas (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut audit keuangan
0
SKOR
SK Kepala Puskesmas tentang
jenis data dan informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas
Panduan pengelolaan data/informasi,
SOP pengelolaan data dan informasi:
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data. (lihat
juga 8.4.2)
SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi. SOP pelaporan dan distribusi
informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data dan
informasi. Bukti evaluasi dan tindak
lanjut (kinerja) pengelolaann
data dan informasi.
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. (lihat juga 5.7.1,
7.1.3)
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat
dan pihak-pihak yang terkait tentang
hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
Brosur, leaflet, poster ttg hak
dan kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna
Kebijakan yang menyatakan
kewajiban karyawan puskesmas
untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan mencerminkan
perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
0
SKOR
EP 1 1. Ada peraturan internal yang
disepakati bersama oleh pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana
dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai
dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas
petugas pengelola Kontrak /
Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan Bukti pertemuan untuk menyusun
tentang peraturan internal yang berisi dan menyepakati peraturan internal
peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.(lihat
juga 5.7.2)
Dalam notulen rapat dapat
dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
0
SKOR
SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak
ketiga.(lihat juga 7.1.2 EP 5
dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
EP 3 3. Dalam dokumen lakukan
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada pemeriksaan thd
kejelasan, kegiatan yang harus dokumen kontrak
dilakukan, peran dan tanggung jawab apakah memenuhi
masing-masing pihak, personil yang apa yang diminta
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, pada EP 3
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi
oleh pengelola pelayanan terhadap
pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
Jumlah
Dokumen kontrak/PKS (lihat juga Cek dalam dokumen
7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4) kontrak kejelasan
standar/indikator
Kejelasan indikator dan kinerja pihak ketiga
standar kinerja pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
0
KRITERIA 2.6.1. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab
barang inventaris Puskesmas.
SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris
peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan pemeriksaan fasilitas

sarana dan peralatan Puskesmas. Program pemeliharaan dan bukti ke seluruh unit
pelaksanaan program pelayanan di
pemeliharaan puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas
dan peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas
sarana dan peralatan yang pemenuhan persyaratan ke seluruh unit
memenuhi persyaratan. pelayanan di
penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan Program kerja kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas
lingkungan Puskesmas. puskesmas ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan fasilitas
lingkungan Puskesmas sesuai lingkungan puskesmas ke seluruh unit
dengan program kerja. pelayanan di
puskesmas

EP 8 8. Ada program kerja perawatan Program kerja pemeliharaan kendaraan pemeriksaan

kendaraan, baik roda empat maupun kendaraan, terutama
roda dua. ambulans dan
puskesling

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan

kendaraan sesuai program kerja kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
s.(KMP).

wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi
dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas

apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi

dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai

pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas

pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya

bagaimana melakukan
penilaian kinerja apakah
sejalan dengan visi,
misi, tujuan, dan tata
nilai puskesmas
bagaimana pengarahan
dilakukan oleh pimpinan
terhadap anak buah

Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban untuk
memfasilitasi peran
serta
masyarakat/pembanung
an berwawasan
kesehatan

bagaimana
penyampaian informasi
dari puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung jawab
oleh pimpinan
puskesmas

bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)

bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan

Apakah peran lintas

sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif pada
lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis dan
tindak lanjutnya
jika jejaring dan jaringan
ada yang diundang
dalam wawancara lintas
sektor, tanyakan apakah
dilakukan pembinaan
oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa,
dan kapan dilakukan,
bagaimana hasilnya,
dan apa tindak
lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
mintalah
beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan
tindakan mereka
ketika
melaksanakan
kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan
hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyaraka
t tentang
pemahaman
mereka ttentang
hak dan
kewajiban mereka
proses penanganan simulasi
tumpahan dan B3 pelaksanaan
kebersihan,
terutama pada
penanganan
tumpahan cairan
tubuh atau B3

proses pemeliharaan simulasi

kendaraan pemeliharaan
kendaraan
terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi kendaraan
ambulans yang
siap pakai
 BAB.III. Peningkata
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung

Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan dan kinerja
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata
nilai
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana
Puskesmas. program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit, Audit
plan, kerangka
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang acuan kegiatan
ditetapkan. audit

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan,
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
dan kinerja
kinerja pelayanan. (lihat 1.3.1)

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan

preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS

bukti proses
pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu

bukti proses
pertemuan penyusunan
penyusunan kebijakan mutu
kebijakan mutu dan tata nilai
dan tata nilai

Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan mutu
komitmen dan kinerja
bersama
bukti bukti fisik hasil
pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan dilakukan
perbaikan mutu
dan kinerja,
bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen

notulen apa saja yang

pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen

bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan

pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas
keterlibatan sektor dan
intas sektor dan lintas program
lintas program dalam
dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja

bukti ide-ide yang

tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja

bukti tampilan grafik

pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)

bukti
pelaksanaan
audit dan
tindak lanjut
audit dalam
bentuk
perbaikan

laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas, png
jwb mutu
ada bukti proses tindak
tindak lanjut lanjut hasil
audit audit

bukti ada atau tidak

dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke Dinas
tidak dapat Kesehatan
diselesaikan Kabupaten/kot
sendiri a

Bukti bagaimana
pelaksanaan mekanisme
lokakarya untuk untuk
memperolah mendapat
masukan masukan/umpa
pengguna dan n balik dari
lintas sektor pengguna
tentang kinerja
Puskesmas,
bukti survei dan
mekanisme lain
untuk
mendapat
asupan dari
pengguna

bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna

bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)
bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif

bukti proses
penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab (lihat
juga 6.1.6)

ada bukti
proses
penyusunan
instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab

bukti
pelaksanaan
kajibanding

bukti analisis
hasil
kajibanding

rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
REKOMENDASI
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
5
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM
Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat (instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD, instrumen survei, dsb)

5
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan kegiatan. kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
5
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan
UKM.

5
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan
dianalisis.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
5
Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas Check saat
lintas program dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) program dan lintas sektor observasi
lapangan
5
Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat
UKM (perhatikan dalam usulan perencanaan sebagai dasar untuk menentukan jenis-jenis kegiatan
tiap-tiap UKM yang menjadi bahan penyusunan yang diusulkan pada tiap program UKM
RUK Puskesmas, apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat)
5
35
SKO
R
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
balik (asupan) dari masyarakat tentang
pelaksanaan program kegiatan UKM. (lihat
1.2.6)
5
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
0
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait.
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.
0
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
0 kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
0 yang dilakukan
5
SKO
R
Hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan
pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal tahun) lihat 1.1.3
0
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya
kinerja
0
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
0
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring
0 dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-
hasil program inovasi.

0
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKO

R
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.(lihat
dengan rencana. 5 1.2.4)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan
yang kompeten. petugas yang bertanggung jawab, check kompetensi
0 petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
kepada sasaran.
0
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
ditetapkan. 0 UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. 0 kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 5

KRITERIA 4.2.2. SKO

R
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
menjadi sasaran. 0 (lihat 1.2.2)
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada lintas program
lintas program terkait. terkait
0
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor
lintas sektor terkait. 0 terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
lintas sektor terkait. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
penyampaian informasi. 0 informasi
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKO

R
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
masyarakat. kemudahan akses terhadap kegiatan UKM
Puskesmas (lihat 1.2.3)
0
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
0
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti
jelas kepada masyarakat. penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program
kegiatan UKM dengan masyarakat.
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
Hasil evaluasi terhadap akses.
0
Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
0
Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu
dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi
perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan
dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM,
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
5
5
SKO
R
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau masyarakat (lihat
5 1.2.4)
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program
5 dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan
0 waktu, sasaran, dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan
dan tempat pelaksanaan. 0 waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil evaluasi. 0
Jumlah 10

KRITERIA 4.2.5. SKO

R
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
0
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. 0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah yang dianalisis (bukti PDCA)
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
0
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti
melaksanakan tindak lanjut. 0 PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang lanjut perbaikan (bukti PDCA)
dilakukan. 0
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
SKO
R
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)
5
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat
5 1.2.6)
Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
0
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan.
(bukti PDCA), lihat 4.2.5
0
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)
0
10
SKO
R
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1)
0
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
0
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)
0
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap
0 capaian kinerja (lihat 4.2.5)
5

Total Skor 75
Total EP 530
CAPAIAN 14.151 14.15%
 FAKTA DAN REKOMENDA
WAWANCARA SIMULASI
ANALISIS SI
Bagaimana cara puskesmas (penanggung
jawab/koordinator program) melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara lintas sektor/tokoh
masyarakat

Check saat wawancara lintas sektor

Bagaimana proses menyusun usulan rencana

kegiatan tiap-tiap UKM, apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
Matrik
Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi program inovasi

21-3-2019
Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan
pada mereka 4/4/2019

2/4/2019

2/4/2019
Check saat wawancara lintas sektor

Check pada saat wawancara pimpinan

bagaimana proses penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara lintas program
Check saat wawancara lintas sektor

tanyakan pada para penanggung

jawab/koordinator program bagaimana
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM

Tanyakan pada sasaran/tokoh masyarakat/kader

bagaimana alur/tahapan kegiatan
dikomunikasikan kepada mereka
Bagaimana penyampaian informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung jawab/koordinator
program mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala Puskesmas dan para
penanggung jawab bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi SK/Kebijakan persyaratan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman kompetensi Penanggung jawab
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 5 UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM SK penetapan Penanggung jawab
Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi. UKM (lihat 2.2.2)
5
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Hasil analisis kompetensi para penanggung
Penanggung jawab UKM Puskesmas. jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
0
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)
tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 0
Jumlah 10

KRITERIA 5.1.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM SK kebijakan Kepala Puskesmas
Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk tentang kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. 5 program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan Kerangka acuan program orientasi
orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang yang ditetapkan oleh Kepala
baru ditugaskan. 5 Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana Kerangka Acuan Kegiatan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka penanggung jawab dan pelaksana orientasi). (lihat 2.3.5)
acuan. yang baru ditugaskan
5
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM orientasi. (lihat 2.3.5)
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan. 0
Jumlah 15

KRITERIA 5.1.3. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap Ketetapan tentang Tujuan,
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. sasaran, tata nilai UKM Puskesmas
yang dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1)

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan
kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah
0
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
0 lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
0
0

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan
kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.
0
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis
berdasarkan pedoman yang berlaku. 0 pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai pembinaan.
kebutuhan. 0
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM,
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada dan bukti sosialisasi.
lintas program dan lintas sektor terkait.
0
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait.

0
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan
yang disepakati bersama dan sesuai pedoman lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program
penyelenggaraan UKM Puskesmas. dan lokmin lintas sektor (lihat juga di 2.3.10)
0
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
koordinasi lintas program dan lintas sektor. sektor.
0
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 0
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Hasil analisis risiko
melakukan analisis risiko. 0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
0
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. 0 risiko dengan bukti pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko
0
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
0
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk kewajiban Penanggung jawab
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam UKM Puskesmas dan pelaksana
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan untuk memfasilitasi peran serta
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, Rencana, kerangka acuan, SOP
kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan masyarakat. (lihat
juga 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan
pelaksanaan UKM Puskesmas. perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi
dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi
yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.
SK Komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3)
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
Puskesmas. UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap
RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya kegiatan
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Kerangka acuan kegiatan tiap
Penanggung jawab UKM Puskesmas. program UKM.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Jadwal kegiatan tiap program UKM.
Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis)
dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
SKOR
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.(lihat1.1.1. EP 1,
4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu
agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. usulan masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1)

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan monitoring.
jelas. monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk perlu dilakukan
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana kegiatan
berdasarkan prosedur yang jelas. rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. Dokumentasi hasil monitoring.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi
rencana kegiatan didokumentasikan. perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang Dokumen uraian jabatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Dokumen uraian jabatan
Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2)

EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi
pokok dan tugas integrasi (lihat 2.2.2)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban Bukti pendistribusian uraian tugas.
tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait. Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi
tentang uraian tugas pada lintas program.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Hasil monitoring terhadap penanggung
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas berdasarkan uraian tugas. tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam
terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap
tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala penanggung jawab/koordinator program UKM dalam
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. pelaksanaan urain tugas

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap
tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas SK Kepala Puskesmas tentang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. periode kajian ulang uraian tugas

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan
waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana. Hasil tinjauan ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan
terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penetapan uraian tugas yang
berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah direvisi
sesuai hasil kajian.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program
UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat
program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam 2.3.10)
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas Uraian peran lintas program untuk tiap program
program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.(lihat 2.3.10)
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor Puskesmas. (lihat 2.3.10)
terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan Kerangka acuan program memuat
dalam kerangka acuan. peran lintas program dan lintas
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor. sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP Kepala Puskesmas
komunikasi dan koordinasi program. tentang mekanisme komunikasi
dan koordinasi program. (lihat
1.2.5, 2.3.1 EP 3, dan 2.3.10)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor lintas sektor.
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana Bukti pelaksanaan koordinasi.

melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan SK dan SOP Kepala Puskesmas
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan tentang pengelolaan dan
UKM Puskesmas. pelaksanaan masing-masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen Panduan Pengendalian dokumen

yang digunakan dikendalikan. Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang SOP Pengendalian dokumen

menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal. eksternal.(lihat 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
kegiatan disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas monitoring pengelolaan dan
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. (lihat 1.1.5)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring
(chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan

dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan Hasil monitoring.
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja Kebijakan tentang evaluasi kinerja
tiap UKM Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. SOP evaluasi kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan

dan prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang hasil evaluasi untuk tiap program UKM
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
tersebut dievaluasi setiap tahun. evaluasi UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Panduan dan SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur pelaksanaan program kegiatan panduan/SOP monitoring yang disusun oleh
yang ditetapkan. UKM. (Lihat 1.1.5) Puskesmas

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
didokumentasikan.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. (lihat 2.3.7. EP 1)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-
secara periodik terhadap pencapaian kinerja. tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. manajeman, lokmin evaluasi tahunan

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin
kali setahun. penilaian kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan
dilaporkan. ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran SK hak dan kewajiban sasaran.
sesuai dengan kerangka acuan. (lihat 2.4.1)
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan SK aturan, tata nilai, budaya dalam
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati pelaksanaan UKM Puskesmas
bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan (tata nilai yang ditetapkan di
Pelaksana. puskesmas dapat digunakan untuk
semua program UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Sosialisasi aturan internal dan tata nilai
memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti penilaian perilaku karyawan dalam
melaksanakan aturan tersebut. melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan
evaluasi karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan
lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dalam melaksanakan aturan/tata nilai
dengan aturan tersebut.
Jumlah 0

Total Skor 25
Total EP 1010
CAPAIAN 2.475
uskesmas (KMPP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tanyakan pada penanggung jawab atau
pelaksana yang baru ditempatkan/ditunjuk (jika
ada) bagaimana kegiatan orientasi yang dia ikuti

Tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana

pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi

Check saat wawancara lintas sektor

Lakukan cross check pada saat wawancara

lintas sektor apakah informasi yang
disampaikan oleh puskesmas dapat dipahami
dengan baik
Tanyakan pada pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan oleh penanggun jawab

Tanyakan pada pelaksana pembinaan meliputi

apa saja

Tanyakan kapan waktu pelaksanaan pembinaan

dilakukan

Lakukan cross chek pada penangung jawab

program bagaimana pelaksanaan koordinasi
lintas program. Tanyakan pada saat wawancara
lintas sektor bagaimana pelaksanaan koordinasi
Tanyakan pada saat wawancara lintas
sektor/tokoh masyarakat/kader bagaimana
keterlibatan masyarakat dalam kegiatan SMD
dan kegiatan UKM

#DIV/0!
Tanyakan pada saat wawancara pimpinan
bagaimana melakukan kajian kebutuhan
masyarakat

Tanyakan pada penanggung jawab/koordinator

UKM Bagaimana proses penyusunan jadual
pelaksanaan kegiatan UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan dari masyarakat

Tanyakan pada para penanggung jawab

bagaiman melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
Bagaimana proses jika perlu dilakukan
perubahan rencana kegiatan

Check pemahaman tugas, pada karyawan yang

disampling oleh surveior
Tanyakan bagaimana proses kajian ulang uraian
tugas
Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan baik pada penanggung
jawab maupun pada saat wawancara lintas
sektor
sda
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan
dan prosedur monitoring.
Tanyakan pada para penanggung jawab
bagaimana pelaksanaan monitoring
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan
dan prosedur evaluasi kinerja.
Tanyakan pada para penanggung jawab
bagaimana pelaksanaan evaluasi kinerja
dilakukan

Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung

jawab/koordinator program UKM bagaimana
proses monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

Tanyakan pada pelaksana bagaimana

pengarahan oleh penanggung jawab dilakukan
Check pemahaman hak dan kewajiban kepada
sasaran program UKM
 Check pemahaman Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang aturan, tata nilai dan budaya.

Selama survei lakukan Bagaimana penilaian kinerja tiap-tiap karyawan

juga observasi dalam melaksankan aturan/tata nilai dalam
bagaimana aturan tata pelaksanaan tugas
nilai diterapkan

2.48%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Juntinyuat
Kab./Kota : Indramayu
Tanggal : 18 Maret 2019
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen bukti Observasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat
Puskesmas secara berkesinambungan. 3.1.1. EP 5)

5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1. &
kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM 4.3.1)
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program mutu dan kinerja yang memuat
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. (lihat 3.1.2. EP 1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan kegiatan inovatif yang dilakukan (lihat juga 4.1.3)
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Jumlah 5

KRITERIA 6.1.2.
SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan
upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian
kinerja dan tindak lanjutnya
Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi kinerja, bukti pelaksanaan penilaian kinerja
SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat
1.3.1 dan 4.3.1)
bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya pertemuan penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil
analisis kinerja

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara masing program UKM
berkesinambungan.
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3.
SKOR
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. sektor (lihat 5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulan-
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. usulan yang disampaikan dalam rapat lintas sektor

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. dalam lokakarya mini monitoring dan penilaian kinerja
dan tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4.
SKOR
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau LSM maupun sasaran program
sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau masyarakat> LSM, dan sasaran untuk memberikan
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. masukan perbaikan kinerja UKM

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat,
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan LSM, dan wakil dari sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja UKM

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM
perbaikan kinerja.
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.5.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1)

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA)
prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. lintas program, dan lintas sektor

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana kajibanding (lihat 3.1.7)
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab instrumen kajibanding (lihat 3.1.7)
UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan bukti pelaksanaan kajibanding (lihat 3.1.7)
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan bukti analisis hasil kajibanding (lihat 3.1.7)
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan tindak lanjut kajibanding (lihat 3.1.7)
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding (3.1.7)
evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji perbaikan kinerja yang dilakukan (lihat 3.1.7)
banding.
Jumlah 0

Total Skor 5
Total EP 290
CAPAIAN 1.7241
 FAKTA DAN
Wawancara Simulasi REKOMENDASI
ANALISIS

peran dalam peningkatan mutu dan kinerja UKM

pemahaman tentang program perbaikan mutu dan kinerja simulasi penerapan tata nilai
dan pemahaman terhadap tata nilai dalam pelaksanaan dalam penyelenggaraan UKM
kegiatan UKM
Wawancara pada kepala puskesmas bagaimana cara
memberikan peluang inovasi. Wawancara kepada
karyawan dan lintas sektor tentang ide-ide perbaikan
yang diusulkan, tanggapan dan tindak lanjutnya

Tanyakan acuan yang digunakan dalam menyusun

indikator penilaian kinerja

#REF!
Cross check pada saat wawancara lintas sektor maupun
wawancara pimpinan

sda

sda
apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedu

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. r survey
pelanggan (lihat
1.1.1. EP 3, dan
1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP

pendaftaran. pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian
lain tentang sarana pelayanan, antara lain informasi pada
pasien/masyaraka
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan t (lihat 1.1.1. EP 3)
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0
KRITERIA 7.1.3. SKOR
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran

Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan,

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan pasien

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan sama dengan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan sarana kesehatan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif (lihat
2.5.1. dan 2.5.2)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah 0
KRITERIA 7.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan

kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola
ketenagaan, dan
kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan

standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada
rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,

kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan
secara tepat waktu komunikasi
tentang
informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan SOP rujukan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi pasien emergensi
(yang memuat
proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas
diperlukan penanganan secara tim tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti
yang memenuhi persyaratan oleh petugas,
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
SOP
pemeliharaan
peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan sarana (gedung),
jadwal
petugas pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan Kebijakan
penanganan secara tim. pelayanan klinis
memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,

rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana
proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika
kesehatan dan pasien/keluarga pasien perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan
informed consent,
dan formulir
informed consent

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,

persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua
n rujukan apakah
mengatur isi
resume klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua
n rujukan apakah
kompeten. ada ketentuan
untuk melakukan
monitoring
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam

sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan SOP
kewaspadaan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat universal thd
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas infeksi dan
maupun pasien dalam penanganan pasien penanganan
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan SOP
pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan
intravena

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan
pasien selama pelaksanaan asuhan SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien. pelanggan

Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan SK Kepala
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tinda
kan dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP
penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedo
mencakup aspek penyuluhan kesehatan man pelayanan
pasien/keluarga pasien klinis memuat
kewajiban
praktisi klinis
untuk
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 0
KRITERIA 7.9.1. SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada
pasien
semua pasien rawat inap.

EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
yang memuat
lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan lanjut terhadap
yang merujuk balik. umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang
mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan
Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan
yang didalamnya
tersebut memuat
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan
memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua

SOP rujukan n/SOP rujukan
yang memuat
kriteria rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

pasien/keluarga pasien

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
Bukti pemahaman petugas
pelaksanaan ttg prosedur
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran

Papan alur pasien, pemahaman pasien

brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb (lihat
1.1.1.EP 3)
Hasil-hasil
survey
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)

Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses

pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
terhadap mereka butuhkan
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
3
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan

Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi

Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)

Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)

Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg

hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
(lihat 2.4.1) dan kewajiban
pasien

bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat
2.4.1)
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
 observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran

bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

koordinasi koordinasi

Bukti sosialisasi Proses pemberian

hak dan pelayanan yang
memperhatikan hak
kewajiban pasien dan kewajiban
baik kepada pasien
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)

Bukti sosialisasi
pemahaman petugas
SOP alur ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien

Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
(lihat 1.1.1 EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama

Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP
6).

Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.

Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi

observasi proses wawancara pada

pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka

telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis

telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain

Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi

komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
rekam medis tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka

proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan

triase di ruang proses triasi triase
gawat
darurat/ruang
pelayanan

Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat

proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan

triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
 Bukti resume proses rujukan
medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk (telaah
rekam medis)

bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan Bukti rekam medis wawancara pada
klinis pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
ditangani antar yang memerlukan
profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan

Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar peralatan
klinis di
Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)

Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
 pemahaman petugas
tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi dan prosedur
tentang penyusunan rencana
kebijakan asuhan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu

Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)

Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut

proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan

kelengkapan SOAP
Bukti SOAP pada telaah rekam
pada rekam medis
medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien

apakah ada pilihan

bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan

bukti pelaksanaan proses pelayanan

layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
 bukti SOAP pada
telaah rekam medis
Dokumentasi dan tahapan waktu
SOAP dari pelayanan
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis

Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Proses kajian awal
Bukti identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis

Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada

pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)

Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada

pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei ada bagaimana proses
rujukan pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan

Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis

proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien yang dirujuk skenario kasus)
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2

Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan

Bukti resume klinis

pada pasien
rujukan

sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien

sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kebutuhan pasien
akan pelayanan
lebih lanjut

Bukti dalam rekam Bagaimana proses

medis kegiatan rujukan pada pasien
monitoring pasien kritis
pada rujukan
langsung

Bukti bahwa Siapa petugas yang

monitoring mendampingi,
dilakukan oleh staf adakah kriteria
yang kompeten tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi

Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain

Bukti kelengkapan Observasi pada saat

SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)

Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi

Bukti PKS dengan

sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
 Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)

Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator

Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan

Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
 Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien

Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
baik tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
 Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
Form melanjutkan melanjutkan
penyampaian pengobatan pengobatan (berikan
informasi jika skenario kasus)
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi
penyampaian apa saja yang
informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan

sda

sda sda sda

sda sda sda

Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan

bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)

bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan

Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah

Catatan pada Tanyakan pada

rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya penjelasan rencana
oleh dokter ttg pembedahan,
risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada
pasien/keluarga pasien

bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)

Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi

Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga

Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2

cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi

panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendala
penyuluhan/pendi digunakan (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)

Bukti evaluasi thd

efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
 Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler

bukti catatan
pemesanan diit
pasien

bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)

sda: cek apakah

jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi

Bukti catatan Lakukan wawancara

dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri
 proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan

proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

Jadual Tanyakan pada pasien

pelaksanaan dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
distribusi atau pasien dengan
makanan, catatan kebtuhan khusu
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik

Bukti
penyampaian
informasi tentang
(dan penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada
saat pemulangan
atau rujukan

Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an

Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam tanyakan pada
rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang menyatakan untuk memilih sarana
informasisebagai rujukan dan
mana diminta bagaimana informasi
pada EP 2 sudah ttg pilihan tsb
diberikan disampaikan

bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan

bukti persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
ntasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan SOP
spesimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Kebijakan pelayanan
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas lab (didalamnya
yang menyediakan pelayanan di luar jam termasuk kebijakan
kerja) pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi,
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko Kerangka
keselamatan yang potensial di laboratorium acuan/rencana
dan di area lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan
pengelola program keselamatan di dan SOP pelaporan
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun insiden keselamatan
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan Kebijakan pelayanan
gawat darurat farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formula
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang
didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi Kerangka
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar acuan/panduan
unit kerja program dan SOP
pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur SOP manajemen
atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko pelayanan
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan radiodiagnostik, SOP
yang sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang Kerangka acuan
prosedur dan praktik keselamatan program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah

peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah

lanjut termasuk monitoring
dan tindak lanjut

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik.
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP-
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu Rencana program
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam
metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam

cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
(lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu
Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang
pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien
medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang Cek apakah dalam
berlaku. Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga

rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan puskesmas.
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
(lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan (lihat
tanggung jawab 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan

listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan (lihat 2.1.3,
2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 8.5.2. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah SK, Panduan, dan
berbahaya SOP pengendalian
dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan SK penanggung
program untuk menjamin lingkungan fisik jawab pengelolaan
yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan
petugas yang berkaitan dengan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang SK penanggung
sejenis secara teratur, dan ada buktinya jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis (lihat
2.2.1 dan 2.3.4)

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai Kebijakan, panduan,
dengan kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana

kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis.
secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
(lihat 2.2.2 EP 4)
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
kredensial apakah juga
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga kesehatan
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan

Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi

bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas

tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab

Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium

Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
 Bukti peletakan reagen
sesuai dengan
prosedur

bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur

bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai

Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar

Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen

Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

rujukan lab proses rujukan lab ke
luar

bukti pelaksanaan PMI

dan PME

Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab

Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan

bukti pelaporan lakukan observasi

penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
 lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak

Bukti catatan efek

samping obat dalam
rekam medis
Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC

Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
 bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi

Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti evaluasi thd

pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi

Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik

bukti pelaksanaan
program orientasi

bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

hasil monitoring, dan

tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan

cek bukti pelaksanaan

inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing

bukti kalibrasi dan

perawatan

bukti monitoring dan

tindak lanjut thd
program pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

Hasil evaluasi terhadap

ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut

Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

sda sda
 lakukan observasi Tanyakan pada petugas
bagaimana cara rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis

Cek pada telaah rekam

medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian

Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas

Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana

Adanya pelatihan Mintalah simulasi

penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR

Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut

bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses

pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas (lihat 2.1.5)

Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga

Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis

Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis

Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
 Lakukan wawancara,
bagaimana peran
Bukti-bukti petugas dalam
peningkatan mutu
keterlibatan tenaga layanan klinis
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)

Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op

bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
linis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala
keselamatan pasien. puskesmas yang
mewajibkan semua
praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu SK penetapan
klinis. indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri
yang berkelanjutan. dan rekan (self
evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien (lihat 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan
pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas
jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi SOP klinis (medis,
dan proses pelayanan keperawatan,
kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu
layanan klinis
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. SK tentang
sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
mutu klinis dan
SK pembentukan
keselamatan pasien
tim peningkatan
dengan kejelasan
mutu
uraianlayanan
tugas klinis
EP 2 dan keselamatan
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
pasien. Uraian
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
tugas, program
dengan baik
kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim Uraian tugas dan
tanggung
Rencana danjawab
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti
yang disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis

Jumlah 0
KRITERIA 9.4.3. SKOR
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
Bukti kegiatan
perbaikan mutu di
tiap-tiap unit
pelayanan klinis

Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis

Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis

Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
 Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan

upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
 penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis

Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis

Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis

Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Bagaimana proses
Bukti penetapan area
penghitungan prioritas
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
(lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
Bukti Sosialisasi dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis

Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas

Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan

Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop

Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)

Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

bukti pertemuan pertimbangan dalam

penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis

simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
asesmen jatuh,
mutu layanan klinis simulasi
dan keselamatan pemasangan gelang,
pasien secara dsb
periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu

Bukti-bukti simulasi identifikasi

pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien

bukti analisis
penyebab masalah

pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien

kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien

bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP

bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi

bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 75 530
5 25 1010
6 5 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 105 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
14.15%
2.48%
1.72%
0.00%
0.00%
0.00%

1.35%
 INSTRUMEN AKREDITASI RDOW
(INDUK) POKJA UKM
Regulasi
Dokumentasi
Observasi
Wawancara