PUSKESMAS :
BULAN
:
NO
NAMA
1
2
3
4
5
Mengetahui :
Kepala Puskesmas
NIP.
ALAMAT
JK
UMUR
TGL GIGITAN
TGL KE
PUSKESMAS
JENIS HEWAN
ANJING
KERA
KONDISI ANJING
LARI
DIBUNUH
DIOBSERV
ASI
LECET
LUKA
PARAH
LUKA
BANYAK
PENGOBATAN
CUCI
LUKA
DIBERI
VAR
DIBERI
VAR+SAR
_________________ ,____
Pengelola Program,
NIP.
PENDERITA
SEMBUH
MENINGG
AL
SPESIMEN
NEG
POS